”Sote-sektorin yksityistäminen tuo alalle uusia toimijoita, jotka hyvin tietävät, mihin alan tuottavuus Yhdysvalloissa perustuu. Heidän sijoituslogiikkansa mukaista olisikin pyrkiä toistamaan tämä liiketoimintamalli myös Suomessa.”
Alustus! Arvostetussa amerikkalaisessa Time-lehdessä julkaistiin hiljattain Yhdysvaltain terveydenhuoltoalan tilaa laajasti käsittelevä artikkeli. Artikkelin kirjoittaneen Stephen Brillin havainto on, että yhdysvaltalainen julkinen keskustelu keskittyy käsittelemään sitä kuka terveydenhuollon kasvaneet kustannukset maksaa (vakuutusyhtiöt, julkiset sairausvakuudet, tai yksilöt), eikä niinkään sitä miten nämä kulut muodostuvat ja miksi ne ovat niin korkeat. Brill jäljitti 7 erillistä sairaalalaskua ja kartoitti mistä mikäkin kulu oli lähtöisin. Brillin sanoin, ”we just have to follow the money.”
Vaikka artikkelissa pureudutaan pääosin yhdysvaltalaisen terveydenhuoltojärjestelmän tyypillisiin piirteisiin, suomalaisen lukijan ei kannata suhtautua artikkelin sisältöön ulkopuolisena tarkkailijana, vaan suhteuttaa artikkelin löydökset nopeasti yksityistyvään suomalaiseen terveydenhuoltoalaan.
Yhdysvaltalainen terveydenhuolto liiketoimintana
Niin Yhdysvalloissa kuin Suomessakin terveydenhuollon kulut kasvavat nopeasti, mikä puolestaan synnyttää moniäänistä yhteiskunnallista keskustelua. Yhdysvalloissa ala kasvaa rajusti, ja ennusteiden mukaan vuoteen 2020 mennessä alan työvoima kaksinkertaistuu. Terveydenhuollon laitemyynti on säilynyt lamasta huolimatta vahvana monella suuryrityksellä, kuten General Electricillä ja Siemensillä. Laitteiden myyntikatteet ovat myös poikkeuksellisen korkeat – jopa 75% – verrattaessa muihin korkean teknologian tuotteisiin. Esimerkiksi Applen päätuotevalikoiman kateprosentti on 40.
Amerikkalaiseen järjestelmään kuuluu erittely voittoa tavoitteleviin ja voittoa tavoittelemattomiin sairaaloihin. Brill tuo kuitenkin esille, että todellisuudessa voitontavoittelemattomuus on usein vain julkisivu, jonka takana sairaalat keräävät suuria voittoja ja maksavat johtajilleen yksityisen sektorin palkkoja vastaavia palkkoja. Lisäksi ne saavat merkittäviä verohelpotuksia. Julkisessa keskustelussa nämä sairaalat nähdään usein lähinnä hyväntekeväisyyskohteina, vaikka hyväntekeväisyystulot eivät muodosta kuin muutaman prosentin niiden tulopuolesta. Nämä paikalliset piiloliikelaitokset ovatkin usein erittäin kannattavia liikeyrityksiä ja suuria työnantajia. Brillin mukaan Yhdysvaltalaisen terveydenhuoltojärjestelmän erikoispiirre on, että juuri nämä sairaalat tuottavatkin itse asiassa parhaat voitot.
Artikkeli huomauttaa, että terveydenhuoltoala nauttii liiketoimintana ainutlaatuisista eduista. Ensinnäkin asiakkaat joutuvat sen piiriin useimmiten tahtomattaan ja tarvitsevat hoitoa vailla mahdollisuuksia suorittaa hintavertailuja. Moni hakeutuu sairaalaan vasta kun hätä on kädessä. Toisekseen, terveytensä ja jopa henkensä puolesta pelkäävää kansalaista ei voi rinnastaa vapailla markkinoilla toimivaan kuluttajaan. Hän on vastentahtoinen asiakas, jolla ei ole mahdollisuuksia kyseenalaistaa hoitoa ja siitä syntyviä kuluja kuin korkeintaan vasta jälkikäteen. Yhdysvaltalaisella terveydenhuoltoalalla lisäkustannukset eivät kuitenkaan syö voittoja, vaan pikemminkin lisäävät niitä.
Sairaalalaskujen läpipääsemätön maailma
Monelle yhdysvaltalaiselle sairaalalasku on ensimmäinen konkreettinen kosketus hoidon kustannuksiin. Brillin mukaan kustannusten varsinaiset syyt jäävät usein kuluttajille hämäriksi, koska eriteltyjen toimenpiteitä, kokeita, ja lääkkeitä koskevat termit ovat asiantuntijakieltä osaamattomalle mahdottomia ymmärtää.
Brill nostaa myös esille, että teknologian yleistyminen ei ole terveydenhuoltoalalla laskenut kustannuksia samaan tapaan kuin muilla aloilla. Brillin selitys asialle on teknologian toisinaan jopa tarpeeton käyttö, mikä ensisilmäyksellä näyttää toimivan potilaan hyväksi. Kaikkihan me toivomme saavamme parasta mahdollista hoitoa, emmekä helposti epäile hoitoon panostettavan liikaa. Lääkärit saattavat myös suojata itseään hoitovirhesyytteiltä ylimääräisin kokein (Keller, 2013). Joku kuitenkin aina hyötyy tilanteessa rahallisesti. Monet yhdysvaltalaiset sairaalat ovat turvanneet oman etunsa pyytäen maksua jo etukäteen hoidosta, jota ollaan vasta aloittamassa.
Brillin mukaan sairaaloiden kululaskutus ei perustu todellisiin kuluihin. Asiakkaalta perityn maksun ja hoitoon tarvitun lääke-, tarvike- yms. hankintojen välillä on suuri ero. Sairaalan todellisia kuluja laskee se, että näitä tilauksia tehdään tukussa tai yhteistyösopimusten kautta. Potilaalle hinta on kuitenkin täysi – suurempi kuin apteekissa – kuten Brillin esittämä päänsärkytablettiesimerkki todistaa.
Yksi Brillin pääargumentti on ns. chargemaster, eli sairaaloiden oma hinnasto käyvälle hoidolle. Sairaala voi chargemasterissa hallinnollisesti asettaa hintatason, jota sovelletaan laskutuksessa. Sisäänostohintojen ja myyntihintojen erotuksena chargemaster määrittää täten myös tavoitellun voittoasteen. Chargemasterin toimivuuden mahdollistaa mittava sairaalabyrokratia, jonka toiminta niin ikään sisällytetään sairaalan laskutettaviin kuluihin. Potilaat ovat voimattomia ostajia markkinoilla, joita myyjät dominoivat omaksi voitokseen.
Chargemaster on eräänlainen asiantuntija-hinta, johon lääkärit voivat vedota, mikäli heidän potilaansa kyseenalaistaa sairaalalaskunsa. Rahasta huolehtiminen kun ei ymmärrettävästi kuulu lääkäreiden vastuualueeseen. Brill kuitenkin korostaa, että lääkärit ja sairaanhoitajat eivät palkoissaan juuri hyödy suurista sairaalalaskuista. Kun laskujen oikeellisuus kyseenalaistettiin, sairaalat vetosivat potilasturvaan ja kieltäytyivät antamasta ulkopuoliselle tietoja hoidon hinnasta tai hoitoratkaisuista. Näin potilasta suojaava laki toimiikin yritystoiminnan suojana. Brill epäilee vahvasti potilassuojan tämänkaltaisen käytön laillisuutta.
Brillin seuraamat laskut päätyivät lopulta sairaalahallinnon käsittelyyn. Tässä vaiheessa jotkut hallinnon edustajat yllättäen esittelivät chargemasterin jonkinlaisena hintaneuvottelun lähtökohtana. Potilaan näkökulmasta katsottuna tämä tulkinta on ontto. Toipilas, joka on lähtökohtaisesti alakynnessä oman hoitonsa asiantuntijuuden suhteen, tuskin käsittää, että sairaalalaskusta voisi neuvotella. Brill toteaa myös, että sairaalat eivät mitenkään mainosta tätä neuvottelumahdollisuutta.
Brillin mukaan yhdysvaltalaisessa järjestelmässä ylihinnoittelu hyödyttää paitsi itse sairaaloita, myös esimerkiksi lääkeyrityksiä, laitevalmistajia, vakuutusyhtiöitä ja niin edelleen. Alalla onkin havaittavissa tiettyä keskittymistä isoihin toimijaryppäisiin, joiden osat saattavat pinnallisesti tarkasteltuna vaikuttaa erillisiltä toimijoilta.
Sairausvakuutusten ja säätelyn merkityksestä
Brill huomauttaa, että terveydenhuollon kulut karkaavat helposti käsistä myös niillä, joilla on sairausvakuutus. Kulut ovat kasvaneet suuremmaksi kuin mitä vakuutukset korvaavat. Sairausvakuutuksen pitäisi estää sairaalamaksujen aiheuttamat henkilökohtaiset konkurssit Yhdysvalloissa, mutta Brillin mukaan näin ei enää ole. Sairasvakuutukset toki leikkaavat asiakkaalle aiheutuvia kuluja, mutta yksityissektorin asiakas saa luonnollisesti maksaa tästä edusta jatkuvasti kasvavien vakuutusmaksujen muodossa.
Yhdysvalloissa on kaksi julkista sairausvakuutusjärjestelmää (Medicare: sosiaaliturva yli 65-vuotiaille) ja (Medicaid: matalatuloisten sairausvakuutus). Näissä kulut ovat pienemmät, koska niissä on poliittisesti säädellyt hoitojen hinnat. Usein niissä myös hylätään chargemasterin hämärän laskutuskäytännön mukaiset laskut. Artikkelin mukaan yksityisen ja julkisen puolen maksatuksen kautta kulkevissa laskuissa saattaa olla jopa 1:10 ero julkisen puolen eduksi hintasäätelyn ansiosta. Toisin sanoen, chargemasterin hinta laskee kymmenesosaan alkuperäisestä, kun liittovaltio määrittää hyväksyttävän hintatason. Tästä syystä terveysala lobbaa voimakkaasti korkeampien hintojen puolesta julkisissa vakuutusohjelmissa.
Yhdysvalloissa julkisesti säädellyt vakuutusohjelmat ovat siis selvästi halvempia asiakkaalle verrattuna parhaimpiinkin yksityisiin sairausvakuutuksiin. Ne ovat myös selvästi halvempia yhteiskunnalle. Asiakkaan ja veronmaksajan kannalta markkinoiden säätely vaikuttaakin vapaan markkinatalouden yleisestä dogmasta poiketen toimivalta.
Brillin mukaan yksityisen puolen vakuutuskuluja kasvattaa myös se, että vakuutusyhtiöt ovat terveysalan keskittymisen vuoksi menettämässä neuvotteluvoimaansa hoitohintojen suhteen. Sairaalat kyllä edelleen tarvitsevat vakuutusyhtiötä kattamaan hoitokustannukset, mutta suuremmat sairaalakonglomeraatit voivat nyt sanella vakuutusyhtiöille hoitojensa hintatason. Kyseessä on siis diskursiivinen ristiriita siitä, kuinka objektiivinen hinta Yhdysvaltalaisessa sairaalassa todellisuudessa muodostuu.
Sairasvakuutusten suhteen hintadiskurssi on erittäin voimakasta, ja kestävyysvajeen haamu leijuu sielläkin. Sairaalat usein väittävät, että julkinen terveydenhuolto on niille tappiollista. On kuitenkin vaikeaa uskoa, että kannattavan toiminnan vaatimus edellyttäisi 90%:n eroa chargemasterin ja Medicaren hintojen välillä. Todistetusti voitollisille sairaaloille jokainen Medicare/Medicaid potilas ei voi tuottaa tappiota.
Itse asiassa julkisen sektorin rahoittama potilas on aina luotettavampi tulonlähde, koska valtio maksaa varmemmin kuin yksityishenkilöt. Samasta syystä sairaalat mainostavat aktiivisesti itseään näille asiakas/potilasryhmille. Jos sairaalat tekisivät julkisen sairasvakuutuksen piiriin kuuluvilla potilailla tappiota, ei näille kohdistettujen palvelujen mainostaminen olisi perusteltua. Nämä niin sanotut tappiolliset potilaat eivät myöskään ole merkittävästi hidastaneet terveydenhuoltosektorin kasvua.
Artikkelissa lopuksi kerrotaan miten Medicare ja Medicaid toimivat. Samalla hivenen rikotaan hitaan ja kömpelön byrokratian mielikuvaa ja sitä vähättelevää vapaan markkinatalouden diskurssia. Samankaltainen vääriä mielikuvia häivyttävä keskustelu KELA:n roolista saattaisi olla myös Suomessa paikallaan.
Miksi Brillin artikkeli on suomalaisittain merkittävä?
Suomessa ollaan Yhdysvaltoja jäljessä terveydenhuoltosektorin liiketoiminnallistamisessa. Yksityissairaalat (kuten Mehiläinen ym.) ovat selvästi voittoa tavoittelevia, kun taas kaupunkien liikelaitokset ovat näennäisesti voittoa tavoittelemattomia, mutta liiketalouden realiteetit on alettu sisäistää niidenkin toimintaan. Koska yksityistämisprosessi on vahvasti käynnissä, on hyvä käyttää Brillin artikkelia tilaisuutena avata keskustelua terveydenhuoltoalan ja muun siihen liittyvän liiketoiminnan kehityksestä sekä tähän liittyvistä ongelmista.
Suomessakin yhteiskunnallinen keskustelu yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rajankäynnistä on hyvin vilkasta ja usein kasvavien kulujen diskurssin hallitsemaa. Toisin sanoen, julkisten palvelujen parantamiseksi ja kustannustehostamiseksi liikelaitoistaminen – diskurssissa neutraalimpi ilmaisu kuin yksityistäminen – on usein ainoa keskusteltu keino. Terveydenhuollon toimintojen yksityistämisen olettaisi herättävän enemmän keskustelua myös voittoa tavoittelemattoman toiminnan määrittelystä terveysalalla. Monet yritykset eivät puhu asiasta mielellään ääneen, koska terveydenhoitoala halutaan nähdä liiketoimintana ainoastaan hyvin neutraalissa tai peräti yhteiskunnallisesti pyyteettömässä merkityksessä.
Sote-sektorin yksityistäminen tuo alalle uusia toimijoita, joihin sijoitetaan paljon rahaa, niin kuin reippaasti kasvavilla liiketoiminta-aloilla yleensä tapahtuu. Sijoittajat – pitkälti ulkomaalaisesti sijoitusyhtiöt – toimivat globaalisti myös voittojensa kotiuttamisen suhteen, kuten esimerkiksi Mehiläisen tapauksessa huomattiin. Sijoittajat myös hyvin todennäköisesti tietävät, mihin alan tuottavuus Yhdysvalloissa perustuu, ja heidän sijoituslogiikkansa mukaista olisikin pyrkiä toistamaan tämä liiketoimintamalli myös Suomessa. Kokemuksensa ansiosta näillä uusilla terveydenhuoltoalan toimijoilla on näkemys siitä, missä sote-sektorilla on ”rahaa piilossa” ja siitä, miten julkista sektoria pitäisi ”kehittää” niin, että sen sisältä voitaisiin ”vapauttaa voittoja”.
Kyse ei ole mistään salaliittomaisesta illuminatista, vaan liiketalouden voitontavoittelun rationaalisesta periaatteesta. Sen mukaan on järkevää saada asiakas maksamaan tuotteesta enemmän, mikä puolestaan mahdollistuu jo sillä, että tuote on tarpeellinen perushyödyke, eli terveys. Voittoa tavoittelevan toimijan olisi melko vaikeaa perustella, miksi näitä käytäntöjä ei lain sallimissa rajoissa otettaisi käyttöön myös Suomessa. Tästä syystä asiaan liittyvän poliittisen diskurssin ei tule tapahtua yksinomaan liiketoiminnan logiikkaan perustuen, kuten Yhdysvalloissa on käynyt. Tutkijoiden esittämiä kriittisiä avauksiakin yksityistämisen logiikasta on tosin nähty myös mediassa (kts. esim. Koivuniemi, 2013).
Yhdysvalloissa Brillin artikkelin kaltaiset esiintulot ja erityisesti presidentti Obaman terveydenhuoltouudistus ovat kenties saamassa muutosta aikaan. Tosin edes ”Obamacare” ei puuttunut lähellekään kaikkiin Brillin artikkelissa mainittuun epäkohtiin. Suomessa sen sijaan kehitys on tällä hetkellä päinvastaista, kun katsomme yksityisten lääkärifirmojen ja muiden sote-palvelujen tarjoajien määrän ja koon kasvua. Onkin hyvä kysyä, että onko järkevää edetä kohti amerikkalaista mallia, jonka ongelmat ovat nousseet yhä ilmeisemmiksi? Jos terveydenhuollon kulurakenne yksityistämisen myötä muuttuu entistä jyrkemmäksi sekä potilasta että yhteiskuntaa kohtaan, kestävyysvaje tuleekin odotuksia vastoin kasvamaan entisestään.
Medicaren ja Medicaidin roolia Suomessa hoitaa KELA, joka tasaa asiakkaalle/potilaalle koituvia hoitokuluja. KELA:n Atlantintakaisilla naapureilla on samoin selkeä rooli kulujen hallinnassa, eikä vain niiden paisuttamisessa, kuten julkisessa diskurssissa usein esitetään. Julkisen sektorin byrokratia on eittämättä usein turhauttavaa, mutta se ei kuitenkaan tähtää voiton maksimoimiseen, kuten yksityissektorilla.
Brill toteaa, että muutos parempaan, eli alhaisempiin terveydenhuoltokuluihin ja kohtuullisempaan laskutukseen pääseminen on vähintäänkin haastavaa. Alan taloudellinen ja poliittinen merkitys on niin suuri, että uudistuksissa häviävät hyvin vaikutusvaltaiset toimijat vastustavat niitä henkeen ja vereen, muun muassa lobbausta hyödyntäen. Juuri tästä syystä näihin asioihin puuttuminen on Yhdysvaltain terveyshuoltouudistuksessa ollut poliittisesti niin vaikeaa. Suomessa olisi ehkä vielä mahdollista estää alan yksityisten toimijoiden vaikutusvallan liiallinen kasvu alan tulevaisuuden ja todellisuuden määrittelyssä.
Lähteitä:
Brill, Steven. Bitter Pill: Why Medical Bills Are Killing Us. Time Magazine. Julkaistu alun perin 20. helmikuuta, päivitetty 4. maaliskuuta.
Keller, Bill. Carrots for Doctors, The New York Times. 27.1.2013.
Koivuniemi, Heli. Kukaan ei tiedä, mitä yksityistäminen maksaa, Helsingin Uutiset 16.3.2013.
