”2000-luvun taitetta on kutsuttu masennuksen aikakaudeksi, mikä teki masennuksesta yhteiskunnallisen huolen aiheen, suomalaisittain ”kansantaudin”. Miksi masennus näyttää levinneen länsimaissa?”
Alustus! Lääketieteellinen diagnoosi ”masennus” nousi yhteiskunnallisen huomion kohteeksi 2000-luvulla, kun mielenterveyden ongelmat lisääntyivät nopeasti sairauslomien ja työkyvyttömyyden syynä. Yksin masennuksen perusteella alkavien sairauspäivärahakausien lukumäärä kaksinkertaistui vuosien 1995 ja 2006 välillä ja masennuksesta tuli yleisin yksittäinen työkyvyttömyyseläkkeen syy (Gould ym. 2007).
Sairauslomien ja eläkkeiden lukumäärän nopean kasvun rinnalla kummeksuntaa on aiheuttanut se, että masennus itsessään ei näytä yleistyneen. Sairauksien esiintymistä kartoittavan Terveys 2000 -tutkimuksen valossa masennus ei itse asiassa ole noina vuosina lisääntynyt väestön keskuudessa lainkaan. Tämä ristiriitaiselta vaikuttava kehityskulku herättää kysymyksen: jos suomalaiset eivät yleisesti ottaen ole aikaisempaa masentuneempia, miksi masennuksen perusteella siirtyy aikaisempaa enemmän ihmisiä työelämän ulkopuolelle?
Ilmiötä on selitetty yhtäältä masennuksen parantuneella tunnistamisella ja toisaalta työelämässä tapahtuneella elinkeino- ja ammattirakenteen muutoksilla, jossa ruumiillinen työ on korvautunut yhä enemmän tietotyöllä ja palveluammatit ovat lisääntyneet. Onkin esitetty, että työ ei sinänsä aiheuta aikaisempaa enempää masennusta, vaan että masennuksesta – olivat sen syyt missä tahansa – on työssä aiempaa enemmän haittaa. Erityisesti sosiaalisuutta ja tiedon käsittelyä vaativien työn piirteiden nähdään vaikeuttaneen masennuksesta kärsivien ihmisten työstä suoriutumista. (Gould ym. 2007, 56–57.)
Masennusperusteisen työkyvyttömyyden lisääntymistä on kuitenkin ongelmallista selittää pelkästään sillä, että työelämän ”toleranssi” masennusta kohtaan olisi pienentynyt. Suomalaisen työelämän olosuhteiden kehitystä seuraavat työolotutkimukset osoittavat, että 2000-luvun vaihteen työelämään paikantui monisyinen, talouden suhdanteisiin ja työn laadulliseen muutokseen liittyvä murroskausi, joka johti muun muassa työn henkisen rasittavuuden, epävarmuuden kokemusten ja psyykkisten oireiden lisääntymiseen (Lehto & Sutela 2008, 218–219). Kuormittavien työolosuhteiden, kuten kiireen ja vähäisten vaikutusmahdollisuuksien yhteys työntekijöiden masennusoireilun lisääntymiseen puolestaan on todettu lukuisissa pitkittäistutkimuksissa (Honkonen ym. 2003). Voikin perustellusti olettaa, että työelämässä esiin noussut pahoinvointi ja työuupumus olisivat osaltaan kasvattaneet myös masennuksen perusteella myönnettyjen sairauslomien ja työkyvyttömyyseläkkeiden määrää.
Masennusta vai työuupumusta?
Viime aikoina on virinnyt keskustelua siitä, missä määrin työkyvyttömyyden perusteena lisääntyneessä masennuksessa on itse asiassa kysymys työuupumuksesta. Työuupumus ei itsessään ole virallisiin tautiluokituksiin kuuluva sairaus, eikä siten myöskään Kansaneläkelaitoksen hyväksymä diagnoosi, jota voisi käyttää sairausloman perusteluna. Työuupuneen kohdalla käytetty sairausdiagnoosi onkin usein masennus.
Lääketieteessä masennus määritellään kansainvälisiin tautiluokituksiin perustuen psykiatriseksi häiriöksi, joka kuuluu mielialahäiriöiden kategoriaan. Suomalaisella terveydenhuollon kentällä käytössä olevan ICD-10 tautiluokituksen mukaan ”tyypillisessä masennustilassa henkilö kärsii mielialan laskusta sekä tarmon ja toimeliaisuuden puutteesta. Kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt. Pienikin ponnistus johtaa uupumukseen”. Lisäksi luetellaan muita tavallisia oireita kuten keskittymiskyvyn ja itsetunnon heikkeneminen, syyllisyyden kokemukset sekä synkät ja pessimistiset ajatukset. Masennuksen tunnistamisen apuna käytettävät diagnostiset kriteerit perustuvat oirelistoihin, joiden täyttyessä tietyin ehdoin voidaan henkilö diagnosoida masentuneeksi.
Masennus ei ole selvärajainen tai mitattava sairaus, jonka toteaminen olisi lääketieteellisesti yksiselitteistä. Masennusta ei voi diagnosoida millään muulla lääketieteellisellä menetelmällä kuin kuuntelemalla potilasta. Diagnoosin tekemisessä käytetään usein apuna masennuksen tunnistamiseen suunniteltuja testejä, joiden avulla potilas arvioi oireitaan. Käytännössä masennuksen tunnistaminen perustuu näin ollen potilaan omaan tuntumaan ja siihen kuvaukseen, jonka hän lääkärille oireistaan osaa antaa.
Työuupumuksesta kärsivän potilaan kohdalla masennuksen oikeaa tunnistamista pidetään erityisen haastavana, sillä vakavan uupumuksen ja masennuksen oireet voivat olla hyvin samankaltaisia. Työuupumus määritellään oireyhtymäksi, joka kehittyy jatkuvan työstressin seurauksena ja jonka laadullisia erityispiirteitä ovat emotionaalinen väsymys, kyyniseksi muuttunut asennoituminen työhön ja heikentynyt ammatillinen itsetunto. Vaikka työuupumus ja masennus on lääketieteessä alettu hahmottaa osittain päällekkäisiksi ilmiöiksi, käsitteellistä rajanvetoa niiden välillä pidetään kuitenkin selvänä. (Ahola ym. 2005.)
Työuupuneiden sairauspoissaolojen legitimointiin liittyviä masennusdiagnooseja voisikin kutsua funktionaalisiksi. Ne annetaan ensisijaisesti siksi, että Kansaneläkelaitoksen sairauspäivärahojen maksun ehtona on sairauden diagnosoiminen. Näyttääkin siltä, että työuupuneiden funktionaaliset masennusdiagnoosit selittävät osaltaan masennusperusteisen työkyvyttömyyden lisääntymistä.
Masennusperusteista työkyvyttömyyttä koskevan kokonaiskuvan hahmottamisessa kaikkein keskeisin huomio kuitenkin on, että tilastot eivät koostu puhtaasti ”aidoista” ja puhtaasti ”funktionaalisista” diagnooseista. Näiden ääripäiden välille jää laaja harmaa vyöhyke, jossa yksilön terveydentila ja työelämän olosuhteet muodostavat työkyvyn määrittelyn näkökulmasta hankalia rajatapauksia.
Masennuksen ”rajatapaukset” työelämässä ovat yleistyneet ja tulleet osaksi terveydenhuollon arkea. Käytännössä tilanne on johtanut neuvotteluihin siitä, millaisin perustein työoloista johtuvan uupumisen voi määritellä masennukseksi, ja kenelle sairausloman kustannukset kuuluvat. Kaikkiaan neuvotteluja työuupumuksen ja masennuksen välisestä rajanvedosta käydään yhtäältä mikrotasolla, ihmisten päivittäisissä kamppailuissa ja toisaalta makrotasolla, esimerkiksi terveys- ja työvoimapolitiikan sekä hallinnoinnin kysymyksinä.
Tilanteet, joissa uupumuksesta kärsivä työntekijä jää masennusdiagnoosin perusteella sairauslomalle, ovat aina tapauskohtaisesti arvioituja ja yksilöllisiä. Menettelyjen yleistyessä voi kuitenkin kysyä, onko samalla vakiinnutettu uusi yhteiskunnallinen käytäntö, jossa on nähtävissä myös yhteiskunnallisen rakenteen itu. Ovatko työssä uupuvien masennusdiagnoosit vähitellen vakiintuneet osaksi yhteiskuntapolitiikkaa, jolla työelämän rakennemuutoksen tuottamia ongelmia pyritään hallinnoimaan? Viime kädessä rajojen määrittyminen tapahtuu jokapäiväisissä, arkisissa käytännöissä, jotka erikseen ovat yksittäistapauksia, mutta jotka yhdessä tarkasteltuna muodostavat yhteiskuntapoliittisen kysymyksen.
Masennus poliittisena kysymyksenä
Työelämän rakenteelliset ongelmat ja työuupumuksen laajamittainen esiin nousu ovat politisoineet keskustelun masennuksesta ja sen rajoista uudella tavalla. Näyttääkin siltä, että siinä missä masennuksen rajoja on aikaisemmin määritelty suhteessa suruun ja alakuloisuuteen, on työuupumuksen oireista – väsymyksestä, kyynistymisestä ja mielekkyyden puutteesta – tullut nykyisessä yhteiskunnallisessa tilanteessa masennuksen uusi rajapinta.
Terveyssosiologian ydinalueena suhteessa yleiseen sosiaaliseen teoriaan on pidetty normaalin ja poikkeavan rajojen pohtimista – kysymystä siitä, mikä kulttuurissamme määritellään tai määrittyy patologiseksi. Etenkin mielenterveyden kohdalla raja siinä, millainen kärsimys tai käyttäytyminen määritellään sairaudeksi, on hyvin häilyvää ja vaihtelee suhteessa yhteiskunnallisiin huolenaiheisiin. Michel Foucault’n (1961/1989) tunnetun teesin mukaan mielisairauden määrittelyt eivät ole luonnollisia, vaan palvelevat aina tiettyjä hallinnallisia intressejä. Rajanvedot normaalin ja patologisen välillä neuvotellaan uudelleen kussakin kulttuurisessa tilanteessa ja yhteiskunnallisten tarpeiden mukaan.
Psykiatrian historia näyttäytyykin tarinana jatkuvasti lisääntyvistä tautiluokista, joiden diagnostiset kriteerit ovat vaihdelleet kulttuuristen ja poliittisten trendien mukaan. Tässä valossa psykiatriset diagnoosiluokat eivät ole neutraaleja sosiaalisia kategorioita, vaan ne perustuvat aina kulttuurissa ja yhteiskunnassa vallitseviin käsityksiin ”normaaliudesta”. (Fee 2000.) Masennuksen määritelmä onkin historiallisesti tarkasteltuna käynyt läpi huomattavasti muutoksia: sen sisältö heijastelee tutkimuksen ja hoitokäytäntöjen muotivirtauksia, muuttuvia teorioita masennuksen syistä sekä laajempaa sosiaalista kontekstia, jossa psyykkiset ongelmat tulevat tulkituiksi (Horwitz & Wakefield 2007).
Nykyinen psykiatrinen käsitys masennuksesta ja sen hoidosta näyttäytyy tieteellisen saavutuksen ohella ryhtymyksenä, johon ovat ajaneet tietyt arvot sekä poliittiset ja taloudelliset intressit. Toisin sanoen masennusta koskevan tieteellisen näkemyksen kehittymisessä ei ole ollut kysymys vain tiedollisesta uteliaisuudesta ja sen tieteellisestä tyydyttämisestä, vaan sen taustalla on myös hallinnollisia, poliittisia ja taloudellisia tekijöitä kuten normaaliuden ja työkyvyn määrittelyt sekä lääketehtaiden edut. (Healy 1997; Pilgrim & Bentall 1999.)
Psykiatrian historiallisessa tarkastelussa 2000-luvun taitetta on kutsuttu masennuksen aikakaudeksi. Tuona aikana ennen harvinaisena pidetystä masennuksesta tuli tunnetuin, diagnosoiduin ja hoidetuin mielenterveysongelma kaikkialla länsimaiden piirissä. Kehityskulku on herättänyt runsaasti keskustelua siitä, mikä teki masennuksesta verrattain nopeasti kasvavan yhteiskunnallisen huolen aiheen, suomalaisittain ”kansantaudin”. Miksi masennus näyttää levinneen länsimaissa?
Yksi näkökulma länsimaiden ”masennusepidemiaan” on, etteivät onnettomuuden kokemukset sinänsä ole lisääntyneet, vaan pikemminkin tapamme tunnistaa, hahmottaa ja jäsentää noita kokemuksia on muuttunut. Psykiatrinen diagnoosi ”masennus” on Alain Ehrenbergin (2010) mukaan muuttunut käytännölliseksi välineeksi luonnehtia ja hoitaa mitä moninaisimpia onnettoman olon muotoja. Ilpo Helén (2007, 201) huomauttaakin, että on harhaanjohtavaa sanoa länsimaiden elävän masennuksen aikakautta. Pikemminkin ajallemme on leimallista se, että surulle ja alakuloisuudelle – jotka ovat aina olleet keskuudessamme – voidaan ja täytyy tehdä jotakin. Länsimaisia nyky-yhteiskuntia luonnehtii pyrkimys löytää ja tunnistaa masennus sekä kontrolloida ja hoitaa sitä.
Sosiologiset analyysit ”masennusepidemian” syistä korostavat erilaisin painotuksin sekä lääketieteellisiä että yhteiskunnallisia tekijöitä (esim. Healy 2004; Horwitz & Wakefield 2007; Helén 2010; Ehrenberg 2010). Tiivistetysti voi sanoa, että tietoisuus masennuksesta lisääntyi yhtä jalkaa psykiatristen instituutioiden muodonmuutoksen sekä psyykkisiä ongelmia koskevan ymmärryksen ja hoitamistavan muutoksen kanssa (Helén 2010). Nämä prosessit synnyttivät yhdessä länsimaiden piirissä uudenlaisen tietoisuuden masennuksesta.
Suomessa masennuksesta alettiin 1990-luvulla puhua alidiagnosoituna sairautena, jota ei osata kyllin hyvin tunnistaa. Tieteelliseen keskusteluun ja käytännön mielenterveystyöhön juurtui uusi masennuksen käsittelyn standardi, joka mukailee biolääketieteellistä sairauskäsitystä. Tässä käsityksessä masennus näyttäytyy spesifinä mielenterveyden häiriönä, joka määritellään kansainvälisissä tautiluokituksissa kuvatun oirelistan perusteella. Vastaus tunnistamisen ongelmaan oli paitsi lääkäreiden kouluttaminen, myös kansalaisten valistaminen masennuksen oireista. Apteekkeihin ja terveyskeskuksiin alkoi ilmaantua masennuksesta kertovia potilasoppaita, joissa kerrottiin yleistajuisesti sanoin ja kuvin masennuksesta ja annettiin itsehoito-ohjeita. Huomionarvoista on, että mielenterveystyön yhteiseksi kieleksi vakiintunut ymmärrys masennuksesta määrittelee sen nimenomaan oireiden perusteella jättäen masennuksen syyt ja potilaan elämäntilanteen tyystin huomioimatta. (Helén 2010.)
Biolääketieteellistä masennustietoutta levitettiin tehokkaasti julkisen masennuspolitiikan puitteissa. Masennusvalistuksen taustalla olivat lisäksi lääketeollisuus ja kolmannen sektorin mielenterveysseurat. Tieto masennussairaudesta ja sen hoitoon soveltuvista lääkkeistä levisikin tehokkaasti 1990-luvulla laajan yleisön keskuudessa. Alun perin epidemiologisia tutkimuksia varten kehitetyt ja myöhemmin diagnoosikäytäntöjä helpottamaan siirtyneet masennuksen oirelistat kulkeutuivat vähitellen itsearvioinnin välineeksi erilaisiin oma-apuoppaisiin, verkkoklinikoille ja lääketehtaiden info-sivuille. (Hautamäki 2007, Helén 2010.)
Työn yksilöllistyvät ongelmat ja masennus
Masennusperusteisten sairauslomien ja työkyvyttömyyden nopea lisääntyminen seurasivat ajallisesti uuden masennustietouden levittämistä. 2000-luvun vaihteessa kärjistynyttä työhyvinvoinnin murroskautta voi pitää otollisena maaperänä uuden biolääketieteeseen pohjautuvan masennustietoisuuden juurtumiselle. Onkin perusteltua väittää, että työn mielekkyyden puutteesta ja työssä jaksamiseen liittyvistä ongelmista muodostui uuden masennustietoisuuden keskeinen sovellusalue. Yksinkertaisesti ilmaistuna työelämän uudenlaiset taitovaatimukset sekä lisääntynyt kiire ja epävarmuus lisäsivät psyykkistä pahoinvointia, jota tulkittiin masennuksen käsittelyn ja hoidon standardin tarjoaman ymmärryksen valossa.
Väitöskirjassani esitän, että aktiivinen masennuspolitiikka on kutsunut esiin itseymmärrystä, jonka seurauksena työelämässä esiin nousseet väsymyksen, merkityksettömyyden ja toivottomuuden tuntemukset tulevat käsitellyksi nimenomaan masennuksen muodostamassa tulkintakehyksessä. Tutkimukseni osoittaa, että masennuksen käsite on keskeinen kielellinen väline, jonka avulla työssä uupuneet merkityksellistävät ja jäsentävät kokemuksiaan. Työuupuneiden kohdalla jo masennusdiagnoosin kautta toimivat sairausloma- ja eläkejärjestelyt nostavat masennuksen väistämättä pohdinnan aiheeksi. Masennus on usein välttämättömäksi koetun sairausloman tai työelämän jättämisen legitimoiva diagnoosi. Taustalla voi kuitenkin nähdä tätäkin laajemman masennusta koskevan yhteiskunnallisen puheen yleistymisen.
Ilmiön voi hahmottaa osaksi yleisempiä työn ongelmien yksilöllistymisen prosesseja. Jälkiteollista työelämää koskevissa analyyseissä on esitetty, että työn ongelmien poliittisesta ja taloudellisesta käsitteellistämisestä ja ratkaisuista siirryttiin 1900-luvun loppupuolella kohti lääketieteellistä tai psykologista käsitteellistämistä ja yksilöllisiä ratkaisumalleja. Tämä tarkoittaa, että työelämän rakenteellisista muutoksista seuraavia jännitteitä ja ongelmia on alettu käsittelemään enenevässä määrin yksilöllisinä ongelmina, esimerkiksi stressin hallinnan kysymyksinä. (Wainwrigth & Calnan 2002; Julkunen 2008.) Suomalaisessa kontekstissa biolääketieteellisellä masennuskäsityksellä on ollut keskeinen rooli työn ongelmien yksilöllistymisen prosesseissa.
Kirjallisuus
Ahola, Kirsi; Honkonen, Teija; Isometsä, Erkki; Kalimo, Raija; Nykyri, Erkki, Aromaa, Arpo & Lönnqvist, Jouko (2005) The relationship between job-related burnout and depressive disorders – results from the Finnish Health 2000 Study. Journal of Affective Disorders 88:1, 55–62.
Ehrenberg, Alain (2010) The weariness of the self. Diagnosing the history of depression in the contemporary age. Montreal & Kingston: McGill-Queen’s University Press.
Fee, Dwight (toim.) (2000) Pathology and the postmodern. Mental illness as discourse and experience. London: Sage.
Foucault, Michel (1961/1989) The Madness and civilization. New York: Vintage books.
Gould, Raija; Grönlund, Harri; Korpiluoma, Riitta; Nyman, Heidi & Tuominen, Kristiina (2007) Miksi masennus vie eläkkeelle? Työttömyysasian neuvottelukunta. Eläketurvakeskuksen raportteja 2007: 1. Helsinki: Eläketurvakeskus.
Hautamäki, Lotta (2007) Kenen tahansa masennus. Tiede & Edistys 32:2, 119–134.
Healy, David (2004) Let them eat Prozac: the unhealthy relationship between the pharmaceutical industry and depression. New York: New York University Press.
Helén, Ilpo (2007a) Masennuksen historiat. Psykologia 42:3, 196–210.
Helén, Ilpo (2010) Psykiatrian muodonmuutos ja depression nousu kansantaudiksi. Historiallis-sosioginen interventio. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 47:1, 45–58.
Honkonen, Teija; Lindström, Kari & Kivimäki, Mika (2003) Psykososiaalinen työkuormitus mielenterveyden häiriöiden etiologiassa. Duodecim 199:14, 1327–1333.
Horwitz, Allan V. & Wakefield, Jerome C. (2007) The loss of sadness. How psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder. Oxford & New York: Oxford University Press.
Julkunen, Raija (2008) Uuden työn paradoksit. Tampere: Vastapaino.
Lehto, Anna-Maija & Sutela, Hanna (2008) Työolojen kolme vuosikymmentä. Työolotutkimusten tuloksia 1977–2008. Helsinki: Tilastokeskus.
Pilgrim, David & Bentall, Richard (1999) The medicalization of misery. A critical realist analysis of the concept of depression. Journal of Mental Heath 8:3, 261–262.
Wainwright, David & Calnan, Michael (2002) Work stress. The making of a modern epidemic. Buckingham: Open University Press.
