”Hyvinvointivaltion kultakauden kynnyksellä 1960-luvulla hyvinvoinnin turvaamisessa kaikki kansalaiset kattavilla terveyspalveluilla oli mittavaa poliittista painoarvoa. 2000-luvulle tultaessa yksilöllisen valinnanvapauden ihanne on voimistunut hyvinvoinnin tavoittelemisessa aina terveydestä ja terveydenhuollosta koulutukseen ja vanhushoivaan.”
Alustus! Lasten yksityisten sairaanhoitopalvelujen käyttö on lisääntynyt 2000-luvulla (Miettinen ym. 2013, 5). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkijoiden mukaan lasten käynnit julkisessa perusterveydenhuollossa ovat vähentyneet ja käynnit yksityislääkärillä sekä julkisessa erikoissairaanhoidossa ovat lisääntyneet eteläisen Suomen kaupungeissa. Samalla lasten terveydenhuollon kustannuksia kattava vapaaehtoinen sairauskuluvakuuttaminen on yleistynyt. Kun yksityisiä sairauskuluvakuutuksia oli vuonna 1999 yhteensä 326 000 lapsella, oli vastaava vakuutus vuonna 2011 jo 420 000 lapsella (THL 2007; Keskinäinen vakuutusyhtiö Turva 2012). Sitra arvioi, että pääkaupunkiseudulla yli puolella alle 18-vuotiaista on yksityinen sairauskuluvakuutus.
Yksityisillä sairaanhoitopalveluilla alkaa siis olla vankka jalansija osalla suomalaisten lapsiperheiden arjesta. Kuitenkin Suomessa on – ainakin periaatteessa – verrattain kattava julkinen terveydenhuoltojärjestelmä, jonka palveluihin jokainen maassa pysyvästi asuva on oikeutettu. Lapsille julkinen perusterveydenhuolto on maksutonta. Julkisilla hyvinvointipalveluilla, mukaan lukien perusterveydenhuollolla, on myös edelleen vankka kannatus kansalaisten keskuudessa (Kallio 2010).
Miksi sitten yksityiset sairauskuluvakuutukset yleistyvät ja erityisesti lasten kohdalla? Kirjoituksessani pohdin tätä kysymystä vanhempien vastuun näkökulmasta pyrkien ymmärtämään toimintakenttää, jossa vanhemmat tekevät lastensa sairaanhoitoa koskevia ratkaisuja. Pohtimalla käsityksiä vastuullisesta vanhemmuudesta, hyvinvointikansalaisuudesta ja kuluttajakansalaisuudesta haen yhteyksiä vanhempien ratkaisujen ja laajemman hyvinvointia koskevan yhteiskunnallisen vastuunjaon välille. Näin syntyy mahdollisuus ymmärtää hiukan paremmin sitä, mihin yksityisen sairauskuluvakuuttamisen kasvava suosio saattaa perustua.
Varsinaisia syitä vakuuttamisen yleistymiselle etsittäessä tulee kuitenkin huomioida ne monet merkittävät vakuuttamisen yleisyyttä säätelevät rakenteelliset tekijät, kuten poliittinen päätöksenteko, julkisen terveydenhuollon saatavuus sekä työelämän rakenteet. Nämä tekijät rajautuvat vanhempien vastuun tematiikkaan keskittymisen myötä tämän kirjoituksen ulkopuolelle.
Yksityistyvät hyvinvointivastuut
Vastuu lapsesta on keskeinen, ellei peräti keskeisin, vanhemmuutta määrittävä kulttuurinen odotus ja normi: vanhemman tärkein tehtävä on vastata lapsen hyvinvoinnista ja tämän toimintakykyiseksi aikuiseksi kasvattamisesta. Vaikka pohjimmiltaan vanhemman suurin vastuu – lapsen hengissä ja terveenä pitäminen – pysyy samana ajasta ja paikasta toiseen, ovat käsitykset terveydestä ja sairaudesta muuttuvia (Helén & Jauho 2003). Samalla muuttuvia ovat myös ne riskit, joita vanhemman on ennakoitava ja joilta vanhemman on lastaan suojeltava. Vanhemman vastuu lapsesta on siten historiallisesti muuntuva ilmiö.
Historiallisesti ottaen julkinen vastuu lasten terveydestä ja sairaudenhoidosta on suomalaisessa yhteiskunnassa 1900-luvun mittaan laajentunut voimakkaasti. 1960- ja 1970-luvuilla saatettiin voimaan kaikki kansalaiset kattava sairausvakuutus sekä alueellisesti kattava perusterveydenhuoltojärjestelmä ja sen konkreettisena ilmentymänä kunnalliset terveyskeskukset. Myös neuvolajärjestelmän kautta on vastuuta lapsesta siirtynyt julkisille toimijoille. (Anttonen & Sipilä 2000.)
2000-luvun Suomessa eletään kuitenkin toisenlaisessa yhteiskunnallisessa ilmapiirissä ja olosuhteissa kuin elettiin 1960-luvun Suomessa. Hyvinvointivaltion kultakauden kynnyksellä 1960-luvulla hyvinvoinnin turvaamisessa kaikki kansalaiset kattavilla terveyspalveluilla oli mittavaa poliittista painoarvoa. 2000-luvulle tultaessa yksilöllisen valinnanvapauden ihanne on voimistunut hyvinvoinnin tavoittelemisessa aina terveydestä ja terveydenhuollosta (Helén & Jauho 2003) koulutukseen ja vanhushoivaan (Häikiö ym. 2011). Ihanteena ovat nyt aiempaa enemmän, Tuula Helneen (2004, 226) sanoin: ”omavaraiset yksilöt jotka eivät enää seiso yhtenä joukkona vaan varautuvat riskeihin pikemminkin maksimoimalla omaa pätevyyttään kuin yhteisöllisiä siteitä.”
Valinnanvapauden ihanteen ohella myös vastuu omasta ja läheisten hyvinvoinnista on alkanut määrittyä yksityisenä – yksilön aktiivisuuteen ja omaan vastuuseen – liittyvänä, kysymyksenä. Sosiaalipolitiikan tutkijat pitävät aktiivista kansalaisuutta yhtenä keskeisesti eurooppalaista yhteiskuntapolitiikkaa suuntaavana ihanteena. Se jäsentää uudelleen kansalaisen suhdetta tietoon, oikeuksiin ja velvollisuuksiin. (Häikiö ym. 2011.)
Nykyvanhempi löytääkin itsensä entistä useammin tilanteesta, joissa hänen on monesta lähteestä peräisin olevaan tietoon ja omaan harkintaansa nojautuen tehtävä ratkaisuja lapsen hyvinvoinnin eteen. Kaikuja tästä voi nähdä esimerkiksi viimeaikaisessa pienessä mutta äänekkäässä rokotusvastaisessa keskustelussa. Vaikka ehdottomasti suurin osa vanhemmista edelleen noudattaa kansallista rokotusohjelmaa, voi ilmiössä nähdä heijastuksia vanhempien oman harkinnan, valinnanvapauden ja vastuun odotusten voimistumisesta lapsen hyvinvoinnin ja terveyden varmistamisessa.
Voidaankin puhua hyvinvointivastuiden yksityistymisestä tai henkilökohtaistumisesta. Vakuuttaminen puolestaan on keino jakaa kollektiivisesti yksilöiden kohtaamia riskejä (Liukko 2013). Voisiko yksityisten sairauskuluvakuutusten suosiossa nähdä viitteitä vanhempien pyrkimyksestä kohti jaettua vastuuta yksityistyvien hyvinvointivastuiden yhteiskunnassa?
Vastuu lapsen terveydestä
Vanhemman vastuuta lapsen terveydestä määrittää myös lääketieteen kehitys ja lääketieteellisen tiedon yhteiskunnallinen asema. Vaikka lapsikuolleisuus on suomalaisen yhteiskunnan historiassa alhaisimmillaan ja lasten terveys on paremmalla tolalla kuin mitä se oli esimerkiksi 1900-luvun alussa, on vanhemman vastuu lapsen terveydestä edelleen mittava. Lasta uhkaavat riskit määrittyvät lääketieteen kehittymisen ja sen yhteiskunnallisesti merkittävän auktoriteettiaseman myötä lisääntyvästi lääketieteellistä diagnosointia ja hoitoa edellyttävinä ongelmina.
Voidaankin ajatella, että vanhemman vastuuseen sisältyy nyt odotus kyvystä varmistaa lapselle paras mahdollinen lääketieteellinen hoito. Vanhemman voi kuitenkin olla vaikea kyetä arvioimaan yksin, milloin ja mihin hoitoa tarvitaan. Tämä on omiaan lisäämään huolta ja tunnetta siitä, että lääkärin vastaanoton kynnyksen tulee olla matala.
Yksityinen vakuutus voi näyttäytyä huolestuneelle vanhemmalle kädenojennuksena – lupauksena vastuun jakamisesta. Esimerkiksi eräs vakuutusyhtiö mainosti hiljattain lapsivakuutustaan kehottaen varmistamaan, ”ettei lapsesi sairauden tai tapaturman vaatima hoito jää rahasta tai potilasjonosta kiinni” (Mainos 2014). Mainos tuottaa mielikuvaa vanhemman henkilökohtaisesta vastuusta, johon julkinen terveydenhuolto ei pysty osallistumaan ja joka voi taloudellisesti olla vanhemmalle liian raskas kantaa yksin. Mainos synnyttää sekä huolta että ratkaisun huoleen vihjatessaan, että potilasjono ja/tai rahanpuute saattaisivat estää lasta saamasta tarvitsemansa hoidon.
Vakuutusmainonta vetoaa tyypillisesti tunteisiin ja tuo ne taloudellisen toiminnan piiriin (Lehtonen & Meskus 2004; Lehtonen 2014). Vakuutus otetaan usein jo raskausaikana. Voisiko yksityisen sairauskuluvakuuttamisen suosio juuri lasten kohdalla perustua osin tähän: vakuuttaminen ja vakuutusmainonta onnistuvat antamaan nimen ja muodon sekä sille epämääräiselle huolelle että niille tulevaisuudentoiveille ja haaveille, joita lasta odottavat vanhemmat kokevat siirtyessään asemaan, jossa he ovat perustavalla tavalla vastuullisia toisesta ihmisestä. Näin siksi, että mainokset ja vakuuttaminen käytäntöinä onnistuvat puhuttelemaan lasta odottavien vanhempien huolia ja toiveita (Liukko 2005, 26).
Vastuullinen kuluttajakansalaisuus
Yksityinen vakuuttaminen on myös kaupallisuuden ja kuluttajuuden määrittämää toimintaa (Liukko 2005, 42). Siten myös kuluttajakansalaisuuden normit ja odotukset määrittävät vanhempien vastuuta ja ratkaisuja. Vanhemmuus kulutusyhteiskunnassa merkitsee investointeja lapseen ja tämän hyvinvointiin erilaisten kulutusvalintojen muodossa. Kuluttaminen alkaa jo ennen lapsen syntymää, kun aletaan tehdä erilaisia hankintoja, kuten vaunuja, vaatteita, hoitopöytiä ja muita tarvikkeita. Tästä näkökulmasta yksityinen sairauskuluvakuutus voikin yhtäältä olla (vain) hankinta toisten joukossa. Jo pelkästään vakuutuksen olemassaolo kulutushyödykkeenä tuottaa tarvetta ja kysyntää sekä asettaa vanhemmat tilanteeseen, jossa vakuutukseen on muodostettava kanta.
Toisaalta vakuuttaminen on kuin onkin erityinen kulutushankinta: se osoittaa vastuullisuutta kuluttajana, kun rahaa investoidaan järkevästi ja tärkeään asiaan – lapsen terveyteen. Vakuutusmainonnassa yleisesti ottaen perheeseen ja perhevastuuseen vetoaminen on tavanomaista (Liukko 2013) ja se tapahtuu tavalla jossa talous ja raha eivät ole ristiriidassa välittämisen kanssa – pikemminkin ne kietoutuvat toisiinsa (Lehtonen 2014). Vakuutuksen myötä vanhemmuuteen liittyvä kuluttaminen ei ole vain ”iloista shoppailua” – joka sekin on yksi 2000-luvun vanhemmuutta määrittävä piirre – vaan moraalista suhdetta tulevaisuuteen, perheeseen ja elämään (Lehtonen & Meskus 2004, 217). Tästä näkökulmasta yksityinen sairauskuluvakuutus voisi olla käytäntö, jonka avulla vanhemmat osoittavat itselleen ja muille vastuullisuuttaan kansalaisina, vanhempina ja kuluttajina (Lehtonen & Meskus 2004, 216; Liukko 2005, 26). Kääntöpuolena on se, että vakuutuksen ottamatta jättäminen saattaa näyttäytyä vastuuttomana vanhemmuutena ja riskinottamisena.
Hyvinvointitarpeiden tyydyttäminen ja kuluttajuus ovat suomalaisessa yhteiskunnassa kietoutuneet toisiinsa enenevässä määrin 1990-luvulta lähtien, kun hyvinvointipalvelujen kenttää on myllerretty perusteellisesti. Ne julkiset hyvinvointipalvelut, jotka 1900-luvun kuluessa rakennettiin universalismin periaatteille – ratkaisuiksi koko kansan hyvinvointitarpeille ja tasoittamaan alueellista ja sosiaalista eriarvoisuutta – ovat nyt jatkuvasti enemmän voittoa tavoittelevien yritysten liiketoimintaa. Tällainen toimintaympäristö saattaa osaltaan sekin kutsua vanhempia ajattelemaan lapsen sairaanhoitoa kuluttajuuden kehyksestä käsin ja houkutella heitä toimimaan kuluttajina.
Lapsissako tulevaisuus?
Kirjoituksessani olen pyrkinyt vanhempien vastuun näkökulmasta ymmärtämään sitä yhteiskunnallista kontekstia ja toimintaympäristöä, jossa vanhemmat tekevät lastensa sairaanhoitoa koskevia ratkaisuja. Kirjoitus liittyy tutkimushankkeeseen, jossa haastattelemme aiheesta lapsiperheitä. Haastattelujen myötä monet kirjoituksen näkökohdista tulleevat haastetuiksi ja niiden rinnalle ilmaantunee myös kokonaan uusia näkökohtia.
Vanhempien käsityksiä ja ratkaisuja on tärkeää ymmärtää, sillä ne – omalta osaltaan – ovat vaikuttamassa siihen, millaisiksi terveyden- ja sairaudenhoitojärjestelmät tulevaisuudessa muotoutuvat. Vaikka vanhempien ratkaisut eivät toki yksin määritä tulevaisuutta, ovat ne kuitenkin olennainen osa sitä kudosta, jonka varassa kollektiivisen turvan järjestelmät joko pysyvät kasassa, muuttuvat tai kaatuvat.
Toistaiseksi julkiseen hyvinvoinnin tuottamiseen ollaan Suomessa sitoutuneita ja terveyskeskuspalveluihin ollaan tyytyväisiä (Kallio 2010). Rinnakkaisena kehityksenä kuitenkin osa kansalaisista päätyy ratkaisuihin, joissa tätä sitoumusta puretaan omalla ja lasten kohdalla – ainakin osin. Lisääntynyt yksityinen vakuuttaminen viestii muutosta tai ainakin liikehdintää hyvinvointia koskevassa yhteiskunnallisessa vastuunjaossa.
Yleistyvä yksityinen vakuuttaminen ei kuitenkaan vain viesti muutoksesta vaan se voi osaltaan myös voimistaa sitä kehää, jossa hyvinvointivastuut määrittyvät lisääntyvästi yksityisinä ja yksilöllisinä kysymyksinä. Jos yksityinen vakuuttaminen ja yksityisten sairaanhoitopalvelujen käyttö edelleen lisääntyy ja niiden merkitys lasten perusterveydenhuollon kokonaisuudessaan kasvaa, saattaa julkista terveydenhuoltoa kohtaan tunnettu luottamus sekä sen kannatus- ja rahoituspohja vähitellen heikentyä.
Jos julkinen terveydenhuolto supistuu, on syytä olla huolissaan niistä, joilla ei ole varaa vakuutukseen ja joille ei vakuutusta syystä tai toisesta myönnetä. Eriarvoisuus terveydessä tulisi todennäköisesti kasvamaan OECD:n mittakaavassa jo ennestään terveyden suhteen verrattain eriarvoisessa Suomessa. Tämä puolestaan olisi vakava uhka paitsi yksilöille ja perheille myös koko yhteiskunnan kokonaisuudelle.
Kirjallisuus
Anttonen, Anneli & Sipilä, Jorma (2000) Suomalaista sosiaalipolitiikkaa. Tampere: Vastapaino.
Helén, Ilpo & Jauho, Mikko (2003) Kansalaisuus ja kansanterveys. Helsinki: Gaudeamus.
Helne, Tuula (2004) Sosiaalivakuuttava hyvinvointiyhteiskunta? Teoksessa Katri Hellsten & Tuula Helne (toim.) Vakuuttava sosiaalivakuutus? Helsinki: Kelan tutkimusosasto, 222–239.
Häikiö, Liisa; van Aerschot, Lina & Anttonen, Anneli (2011) Vastuullinen ja valitseva kansalainen: vanhushoivapolitiikan uusi suunta. Yhteiskuntapolitiikka 76 (3), 239–250.
Kallio, Johanna (2010) Hyvinvointipalvelujärjestelmän muutos ja suomalaisten mielipiteet 1996-2006. Helsinki: Kela.
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turva (2012) Joka kolmas ottaa lapselleen sairauskuluvakuutuksen, 05.10.2012. http://www.mynewsdesk.com/fi/pressroom/keskinaeinen-vakuutusyhtioeturva/ news/view/joka-kolmas-ottaa-lapselleen-sairauskuluvakuutuksen-54086 (luettu 11.3.2013)
Lehtonen, Turo-Kimmo (2014) Picturing how life insurance matters. Journal of Cultural Economy 2014 DOI: 10.1080/17530350.2013.869503
Lehtonen, Turo-Kimmo & Meskus, Mianna (2004) Hyvinvointi, taloussubjekti ja yksityisvakuutuksen mainonta 1950-luvulla. Teoksessa Katri Hellsten & Tuula Helne (toim.) Vakuuttava sosiaalivakuutus. Helsinki: Kelan tutkimusosasto, 204–221.
Liukko, Jyri (2005) Hyvinvoinnin eetos ja henkivakuutus. Riskin, vastuun ja solidaarisuuden muodonmuutokset. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.
Liukko, Jyri (2013) Solidaarisuuskone. Elämän vakuuttamisen ja vastuuajattelun muutos. Helsinki: Gaudeamus.
Mainos (2014) Lähitapiolan www-sivut. (luettu 10.3.2014)
Miettinen, Jani; Tervola, Jussi; Virta, Lauri; Koskinen, Hanna; Tuominen, Ulla; Maljanen, Timo & Mikkola Hennamari (2013) Sairaanhoitovakuutuksen korvaamien yksityisten terveyspalvelujen käytön kehitys ja hintavertailu. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.
THL (2007) Yksityisten sairauskuluvakuutusten lukumäärä ja maksutulo 1999–2006, Yksityinen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa, Suomen Virallinen Tilasto.
http://www.stakes.fi/tilastot/yksityinenpalvelutuotanto/liitetiedostot/Taulukko33.xls
