Ruotsi, Ruotsi, Ruotsi – Debatti Ruotsin valinnanvapausuudistuksesta on kärjistettyä ja näkökulmiltaan valikoivaa

Alustus! Sote-uudistus on yksi kevään kuumimmista poliittisista puheenaiheista. Paikoin hyvin politisoituneessa keskustelussa viitataan monesti ruotsalaisiin kokemuksiin valinnanvapaudesta terveydenhuollossa. Puhujasta riippuen kokemukset esitetään usein joko erittäin myönteisinä tai hyvin kielteisinä. Poliittinen debatti ruotsalaisen valinnanvapausuudistuksen tuloksista on kärjistettyä, ja se nostaa usein esille vain yhden näkökulman uudistuksesta.

Kaiken kaikkiaan ruotsalaisten tutkimusten tulokset ovat monelta osin ristiriitaisia ja usein hankalasti tulkittavia, mikä johtuu maakäräjäalueiden erilaisista valinnanvapauden malleista. Tutkimusta erityisesti oikeudenmukaisuuden näkökulmasta on itse asiassa tehty melko vähän.

Ruotsi on ollut Pohjoismaista ensimmäinen maa, jossa markkinaehtoisia toimintamalleja on otettu laajasti käyttöön terveydenhuollon – ja etenkin perusterveydenhuollon – tuotannossa. Itse asiassa ruotsalainen kehitys on myös Euroopan mittakaavassa melko ainutlaatuista. Suurimmassa osassa Euroopan maita ihmiset saavat valita oman yleislääkärinsä, jotka toimivat yksityisinä ammatinharjoittajina. Toimintaan ei ole kuitenkaan liitetty vahvaa markkinoiden synnyttämistä, toisin kuin Ruotsissa ja nyt myös Suomessa. Tässä kirjoituksessa käyn läpi, mitä ruotsalaisesta valinnanvapausuudistuksesta itse asiassa tiedetään. Kirjoitus perustuu aiemmin julkaistuun pohjoismaiden palvelujärjestelmiä käsittelevään kirjallisuuskatsaukseen (Tynkkynen ym. 2016).

Ruotsalainen Vårdval pähkinänkuoressa

Markkinapohjainen valinnanvapaus on tullut osaksi ruotsalaista järjestelmää vähitellen. Osa maakäräjäalueista ja alueellisista toimijoista otti käyttöön erilaisia palveluiden käyttäjän valinnanmahdollisuuksia laajentavia toimintamalleja jo 1990-luvulla. 2000-luvun puolivälin jälkeen maakäräjäkohtaisiin valinnanvapausuudistuksiin on enenevässä määrin liitetty myös yksityisten palveluntuottajien roolin vahvistaminen ja markkinakilpailu. (Glenngård ym. 2011.) Vuonna 2007 Hallandin maakäräjäalue otti ensimmäisenä alueena kilpailua sisältävän valinnanvapausmallin käyttöön. Vuonna 2008 oman mallinsa otti käyttöön Tukholma ja vuonna 2009 useampi muu maakäräjäalue. (Paulson 2013.)

Ruotsissa terveydenhuollon järjestäminen kuuluu 21 alueelliselle palveluiden järjestäjälle (landsting). 290 kuntaa (kommuner) vastaavat sosiaalipalveluista, kouluterveydenhuollosta ja kotisairaanhoidosta. Perusterveydenhuollon tuotannosta vastaavat yksityiset ja julkiset perusterveydenhuollon toimintayksiköt. Erikoissairaanhoidon tuotannosta vastaavat sairaalat, joita Ruotsissa on yhteensä noin 70. Erityisen vaativan hoidon osalta aluehallinto on jaettu kuuteen alueeseen. Erityisen vaativan hoidon tuotannosta vastaa seitsemän yliopisto- tai aluesairaalaa.

Maakäräjät ovat terveyspalveluiden järjestäjinä kuitenkin hyvin itsenäisiä ja erot palveluiden järjestämistavoissa voivatkin olla suuria. (Anell ym. 2012.). Ei siis ole olemassa yhtä ”Ruotsin mallia”, johon mediassa ja politiikkadebateissa usein viitataan. Valinnanvapauden ja markkinoiden sovellutukset vaihtelevat maakäräjäalueittain lainsäädännön antaman liikkumavaran puitteissa (Paulsson 2013).

Vuonna 2010 voimaan tullut valinnanvapausuudistus (Vårdval i primärvården) teki valinnanvapaudesta pakollisen koko maassa ja mullisti näin ruotsalaisen palvelujärjestelmän perusteita radikaalisti. Valinnanvapauslainsäädäntö edellyttää, että maakäräjäalueet hyväksyvät perusterveydenhuollon palveluntuottajat (yksityinen, julkinen tai kolmassektori) niin kutsutun hyväksymismenettelyn kautta. Lain myötä yksityiset palveluntuottajat saavat siis vapaasti perustaa perusterveydenhuollon praktiikoita haluamilleen alueille. Ihan kuka vaan ei voi palveluita kuitenkaan tuottaa. Tuottajien on täytettävä alueiden määrittämät kriteerit, joiden perusteella järjestäjä hyväksyy ne perusterveydenhuollon palveluiden tuottajiksi.

Maakäräjäalueet korvaavat palveluiden kustannukset palveluiden tuottajille. Tätä periaatetta kuvataan suomalaisessa keskustelussa usein kolmen sanan lauseella: ”raha seuraa potilasta”. Korvausperusteet ovat maakäräjäalueiden sisällä samat kaikille tuottajille, mutta voivat vaihdella huomattavastikin maakäräjäalueiden välillä (Konkurrensverket 2014).

Yksi vuoden 2010 uudistuksen keskeinen tavoite oli parantaa lääkäripalveluiden saatavuutta ja edistää ihmisten mahdollisuutta vaikuttaa omiin palveluihinsa (Miani ym. 2013). Valinnanvapaudella pyrittiin myös vaikuttamaan palvelumarkkinoiden syntyyn. Ahgrenin (2010) tulkinnan mukaan yksi valinnanvapausreformien keskeisistä tavoitteista onkin ollut parantaa yksityisten palveluntuottajien mahdollisuuksia osallistua julkisesti rahoitettujen palveluiden tuotantoon (myös Miani ym. 2013). Lisäksi ajatuksena oli, että kilpailu asiakkaista johtaa palveluiden parempaan tehokkuuteen, laatuun, saatavuuteen (Vårdanalys 2014; Janlöv ym. 2013; Ahgren 2010). Tulkinnat uudistuksen päätavoitteista ja hyödyistä ovat kuitenkin usein melko ideologisia eivätkä aina perustu tutkittuun tietoon (Burström ym. 2017).

Keskeisiä tuloksia tutkimuskirjallisuudesta

Oikeudenmukaisuus terveydenhuollon palvelujen saatavuudessa on yksi keskeisiä kriteereitä, kun terveydenhuollon toimintaa arvioidaan. Palveluiden saatavuuden oikeudenmukaisuutta voi tarkastella esimerkiksi sosioekonomisen aseman, sairastavuuden tai maantieteellisen saatavuuden mukaan. Oikeudenmukaisuutta voi puolestaan arvioida järjestelmän rakenteisiin, palveluiden tuotantoon ja saavutettuihin tuloksiin nähden. Ruotsin valinnanvapausuudistuksen tulokset ovat kaikissa näissä suhteissa ristiriitaisia ja vaihtelevat eri alueiden välillä.

Kaiken kaikkiaan suurimmalla osalla ruotsalaisista palvelujen maantieteellinen saavutettavauus on parantunut valinnanvapausuudistuksen myötä (Winblad ym. 2012). Uusia palveluntuottajia on vuoden 2010 uudistuksen jälkeen tullut markkinoille yli 270 (Burström ym. 2107). Saatavuuden parantuminen johtuukin ennen kaikkea siitä, että palveluntuottajia saatiin uudistuksen myötä perustasolle lisää. Näin palveluiden saatavuus melko luonnollisestikin parani.

Vaikka palveluntuottajien määrä on kasvanut, kehitys on ollut epätasaista eri alueiden välillä (Konkurrensverket 2014). Ruotsin Valtiontaloudentarkastusviraston (Riksrevision) tutkimuksen mukaan palveluiden saatavuus parani suhteessa enemmän sosioekonomiselta statukseltaan parempiosaisilla alueilla (Riksrevision 2014). Tätä tutkimusta on kuitenkin kritisoitu muun muassa menetelmällisistä ongelmista. Kuitenkin myös Isakssonin ja kollegoiden (2016) mukaan uusien palveluntuottajien sijoittuminen eri alueille on ollut jossain määrin epätasaista niin maakäräjäalueiden sisällä kuin niiden välillä. Kaiken kaikkiaan alueiden väliset erot oikeudenmukaisuudessa olivat lopulta melko pieniä. Anellin ja kollegoiden (2016) tutkimuksessa osoitettiin, että oikein kohdennetuilla kannusteilla voi olla mahdollista suunnata palvelutuotantoa myös alueille, joille tuotantoa ei helposti synny.

Eri alueiden välillä havaittujen erojen lisäksi eroja voi tarkastella eri potilasryhmien välillä. Myös nämä tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Beckmanin ja Anellin (2013) mukaan palveluiden käyttö lisääntyi ennen kaikkea mediaanitulon yläpuolella olevilla kotitalouksilla. Tutkimus oli kuitenkin tehty vain yhdellä maakäräjäalueella. Laajemman tutkimuksen mukaan näytti puolestaan siltä, että kaiken kaikkiaan alempien sosioekonomisten ryhmien perusterveydenhuollon käyttö on valinnanvapausuudistuksen jälkeen lisääntynyt jonkin verran enemmän suhteessa korkeammassa sosioekonomisessa asemassa oleviin (Vårdanalys 2015). On saatu myös tuloksia siitä, että osalla maakäräjäalueista palveluiden käyttö ei ole lisääntynyt tarpeeseen nähden oikeudenmukaisesti. Niiden ihmisten, joilla palvelutarpeet ovat suurempia, palveluiden käyttö ei ole lisääntynyt yhtä paljon kuin väestön käyttö keskimäärin (Janlöv ym. 2013). Myöskään niin kutsuttua ”kerman kuorintaa” eli potilaiden valikointia ei ole voitu sulkea pois. Valikoinnista on olemassa jonkin verran tutkimusnäyttöä (Burström 2017).

Ylipäätään kansalaiset arvostavat mahdollisuutta valita terveysasema, jolle he hakeutuvat hoitoon. Heti valinnanvapausuudistuksen jälkeen iso osa koki, että palveluiden saatavuus oli parantunut (Winblad ym. 2012). Ruotsin Kilpailuviraston raportin mukaan vanhemmat ihmiset vastasivat tehneensä valinnan useammin kuin nuoret. Saman tutkimuksen mukaan ehdottomasti yleisin syy vaihtoon oli muutto. Tämän jälkeen yleisimmiksi vaihtamisen syiksi nousivat tyytymättömyys terveysaseman toimintaan, saatavuus, sijainti ja liikenneyhteydet sekä terveysaseman maine. (Konkurrensverket 2014.) Ruotsalaisen kirjallisuuskatsauksen tulokset vahvistavat tuloksia (Winblad ym. 2012).

Palveluntuottajien näkökulmasta valinnanvapausuudistus on lisännyt kilpailua, ainakin suurissa kaupungeissa. Palveluntuottajilla saattaa kuitenkin olla erilaiset mahdollisuudet menestyä maakäräjäalueesta riippuen (Konkurrensverket 2014). Tämä voi johtua esimerkiksi maakäräjäalueiden erilaisista toiminta- ja hinnoittelumalleista. Kaiken kaikkiaan palveluntuottajien tärkeimpiä kilpailuetuja ovat yleinen maine, lääkäritiheys ja mahdollisuus tarjota hyvin saavutettavia ja saatavissa olevia palveluita. Uusia palveluntuottajia tulee markkinoille edelleen, mutta uusien yritysten syntyminen on hidastunut vuoden 2010 jälkeen.

Markkinoille tulleet uudet palveluntuottajat ovat olleet lähinnä yksityisiä, voittoa tavoittelevia yrityksiä (Isaksson ym. 2016). Palveluntuottajia on myös lopettanut. Näistä suurin osa on yksityisiä palveluntuottajia, jotka eivät saaneet toimintaansa kannattavaksi omalla maakäräjäalueellaan. (Konkurrensverket 2014.) Etenkin haja-asutusalueilla palveluntuottajilla on vaikeuksia rekrytoida yleislääkäreitä palvelukseensa (Vårdanalys 2014).

Suomen on erilainen kuin Ruotsi – Viitteet eriarvoisuuden lisääntymisestä ja oikeudenmukaisuuden heikentymisestä on silti otettava vakavasti

Politiinen debatti ruotsalaisen valinnanvapausuudistuksen tuloksista on todellisuuteen nähden kärjistettyä ja nostaa usein esille vain yhden näkökulman uudistuksesta. Kaiken kaikkiaan ruotsalaisten tutkimusten tulokset ovat paikoin ristiriitaisia ja usein myös hankalasti tulkittavia. Tutkimusta erityisesti oikeudenmukaisuuden näkökulmasta on itse asiassa tehty vielä melko vähän (Burström ym. 2017).

Tutkimusten tulkintaa ja yleistettävyyttä hankaloittaa se, että valinnanvapaudesta on olemassa Ruotsissa hyvin erilaisia sovellutuksia. Kansallisessakin lainsäädännössä maakäräjäalueille on jätetty paljon liikkumavaraa valinnanvapautta sovellettaessa. Esimerkiksi tuottajille maksetut korvaukset vaihtelevat maakäräjäalueiden välillä paljon. Tukholmassa noin 40 % korvauksesta perustuu käyntihinnoitteluun, kun taas usealla muulla alueella yli 90 % maksetaan kapitaatiopohjaisesti. Kapitaatiopohjaisuus tarkoittaa, että asiakkaasta maksetaan yksi summa, jolla hoito tulee toteuttaa kokonaisuudessaan. Maakäräjäalueiden toimintamallit ja maantieteellinen sijainti vaikuttavat pitkälti, millaisia tuloksia valinnanvapaudella saavutetaan. Tutkimusta eri malleista on olemassa vielä melko niukasti ja siksi keskustelussa esitetyt tulokset viittaavat monesti vain yksittäisiin tapausesimerkkeihin.

Tärkeä huomio Ruotsin kokemuksista puhuttaessa on, että suomalainen järjestelmä poikkeaa keskeisesti ruotsalaisesta sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmästä. Suomessa työikäinen väestö on isolta osin työterveydenhuollon piirissä eikä näin käytä terveysasemien palveluja (Sinervo ym. 2016). Suomessa on Ruotsiin verrattuna myös melko vahva perinne yksityisten (so. yksityisesti ostettujen) terveydenhuollon palveluiden saralla, mikä myös vinouttaa terveysasemien asiakaskuntaa.

Suomalaisesta uudistuksesta keskusteltaessa on vähemmän puhuttu resursseista. Ruotsissa perusterveydenhuollon saatavuus parani, koska resursseja oli mahdollista lisätä. Tämän lisäksi ruotsalaisessa järjestelmässä kilpailu osaavasta työvoimasta (erityisesti lääkäreistä) ei jakaudu kolmen tai neljän osajärjestelmän välille. Toisin on Suomessa, jossa työvoimasta kilpailevat niin kunnallinen perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, yksityiset lääkäriasemat ja työterveyshuollon tuottajat. Tämä mutkistaa ruotsalaisten tulosten sovellettavuutta Suomeen.

Suomen kansallisen tason terveydenhuoltopolitiikan lähitulevaisuuden suunnitelmat näyttäytyvät hyvin erilaisina, kun niitä tarkastellaan ruotsalaista kontekstia vasten. Suomalainen uudistus tähtää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamiseen eli ”integraatioon” ja valinnanvapauden soveltamiseen myös sosiaalipalveluissa. Ruotsissa esimerkiksi vanhojen ihmisten palveluissa on sovellettu valinnanvapautta, mutta muut sosiaalipalvelut ovat pitkälti valinnanvapauden ulkopuolella. Ruotsalaisia kokemuksia onkin monelta osin mahdollista hyödyntää ainoastaan terveydenhuollon osalta. Niitä tulkittaessa on huomioitava, että Suomen järjestelmään kaavailtu perusterveydenhuollon tuotantoyksikkö – ”sote-keskus” – ei ole vertailukelpoinen ruotsalaisiin terveysasemiin.

”Ruotsissa tehdyn tutkimuksen tulokset on otettava vakavasti. Vaikka hallitus on moneen kertaan luvannut, että tuottajat eivät valitse potilaitaan, ei siitä voida – ainakaan ruotsalaisen tutkimuksen valossa – olla täysin varmoja.”

Vaikka ruotsalaiset tulokset eivät ole yksiselitteisiä, on niitä mahdollista hyödyntää suomalaista järjestelmää rakennettaessa. Ennen kaikkea Ruotsissa tehdyn tutkimuksen osoittamat mahdolliset eriarvoisuutta lisäävät ja järjestelmän oikeudenmukaisuutta heikentävät tulokset (Burström ym. 2017) on otettava vakavasti. Vaikka hallitus on moneen kertaan luvannut, että tuottajat eivät valitse potilaitaan, ei siitä voida – ainakaan ruotsalaisen tutkimuksen valossa – olla täysin varmoja. Suomalaisesta järjestelmästä on tulossa ruotsalaisia sovellutuksia huomattavasti monimutkaisempi, mikä voi ennestään lisätä vahvasti markkinamalliin nojautuvan järjestelmän haasteita ja mahdollisuuksia epäonnistua. Korvausperusteet ovat keskeisessä roolissa järjestelmää suunniteltaessa. Nyt on huolehdittava siitä, että heikompiosaisista ja paljon palveluita tarvitsevista asiakkaista tulee sote-keskusten halutuimpia asiakkaita.

Lähteet

Ahgren, B. (2010). ”Competition and integration in Swedish health care”, Health Policy, vol. 96, no. 2, pp. 91-97.

Anell A, Glenngård AH, Merkur S (2012). Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 14(5):1–159.

Anell A, Dackehag M, Dietrichson J (2016). Does Risk-Adjusted Payment Influence Primary Care Providers’ Decision on Where to Set Up Practices? Working Paper 2016:24. Department of Economics, School of Economics and Management, Lund University.

Beckman A, Anell A (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Serv Res. 2013;13:452.

Burström B, Burström K, Nilsson G, Tomson G, Whitehead M, Winblad U (2017). Equity aspects of the Primary Health Care Choice Reform in Sweden – a scoping review. International Journal for Equity in Health 16:29.

Glenngard, A.H., Anell, A. & Beckman, A (2011) ”Choice of primary care provider: results from a population survey in three Swedish counties.”, Health Policy, vol. 103, no. 1, pp. 31-37.

Isaksson D, Blomqvist P, Winblad U (2016). Free establishment of primary care providers: effects on geographical equity. BMC Health Serv Res. 2016;16:28.

Janlöv, N., Andersson, A., Beckman, A., Svéreus, S., Wiréhn, A. & Rehnberg, C (2013). Vem har vårdvalet gynnat? En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande i primärvården. Vårdanalys 2013:1, Vårdanalys, Stockholm.

Konkurrensverket (2014). Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor. Konkurrensverkets rapportserie 2014:2.

Lindström E, Tengvald K, Fernvall E, Nilbert M, Andersson C, Nylem K. (2014). Vem vill veta vad for att välja? – Om velken information olika grupper av pesoner vill ha för att välja vårdcentral. Stocholm, Myndiheten för vård- och omsorganalys.

Miani, C., Pitchforth, E. & Nolte, E. (2013). Choice of primary care provider: a review of experiences in three countries. PIRU – policy innovation research unit.

Paulsson G (2013). Organisation och styrning av vårdval i primärvården. Erfarenheter från Region Halland, Region Skåne och Västragötalandsregionen. Skriftserie 2013: 2. Institutet för ekonomisk forskning vid Lunds universitet.

Riksrevisionen (2014). Primärvårdens Styrning – Efter Behov Eller Efterfrågan? Stockholm.

Sinervo T, Tynkkynen L-K, Vehko T (toim.) (2016). Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden kehittämisen polttopisteessä. THL Raportti 16/2016.

Tynkkynen L-K, Saloranta A, Keskimäki I (2016). Valinta ja integraatio Pohjoismaissa. Teoksessa T Sinervo, L-K Tynkkynen, T Vehko (toim.). Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden kehittämisen polttopisteessä. THL Raportti 16/2016.

Winblad U, Isaksson D, Bergman P. (2012). Effekter avvalfrihet inom hälso- och sjukvård. En kartläggning av kunskapsläget. Vårdanalys Rapport 2012:2. Stockholm, Myndiheten för vård- och omsorganalys.

Vårdanalys (2014) Låt den rätte komma in. Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Stockholm, Myndiheten för vård- och omsorganalys.

Vårdanalys (2015). Vårdval och jämlik vård inom primärvården. En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets inforande. Myndiheten för vård- och omsorganalys.