Maakuntauudistus on merkittävin muutos Suomen aluehallinnossa sitten 1860-luvun kuntajärjestelmän luomisen.
Tuolloin seurakuntiin perustuva paikallishallinto muutettiin kuntahallinnoksi. Vuoden 2019 alussa voimaan tuleva uudistus tuo mukanaan itsehallinnolliset maakunnat. Maakunnille siirtyy kuntien tehtäviä. Samalla uudistuvat sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne, palvelut ja rahoitus.
Kuntaperustaisen palveluiden järjestämisen malli toimi kuntien yhteistyöllä 2000-luvun alkupuolelle asti, kertoo kunnallispolitiikan professori Arto Haveri.
Nyt kuntien hallintoon perustuva järjestelmä on tullut tiensä päätökseen. Tilanne vaatii leveämpiä hartioita kantamaan vastuun etenkin sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä.
Kataisen hallitus yritti aikanaan ratkaista ongelmaa 70 kunnan mallilla, mutta malli kaatui perustuslaillisiin ongelmiin. Maakuntauudistuksen kahden paikallistason hallinto nähtiin keinoksi, jolla ongelma pystytään ratkaisemaan. Haveri uskoo tekeillä olevan uudistuksen toistavan saman virheen, joka on tehty tähän asti kuntahallinnossa.
– On tyhmää yrittää puristaa koko valtakunta ja maakunnat samaan muottiin. Alueiden olosuhteet, kuten taloudelliset tilanteet ja odotukset ovat erilaisia ja siksi maakunnilla pitäisi olla vapaus tehdä asiat omalla tavallaan, toteaa Haveri.
Uudistuksen päätavoite on sosiaali- ja terveyspalveluiden nykyistä yhdenvertaisempi toteuttaminen eri puolilla maata ja eri väestöryhmien keskuudessa, sanoo Itä-Suomen yliopiston valtiosääntöoikeuden professori Pauli Rautiainen.
– Kuntia on liikaa ja sairaanhoitopiirien kuntayhtymämalliin sisältyy omat puutteensa. Myös esimerkiksi työterveyshuoltomme on eriarvoistava. Ainakin terveyspalveluiden järjestämisvastuu on annettava väestöpohjaltaan suuremmille toimijoille, kuten esimerkiksi maakunnille. Niiden tuottamisrakennetta on kehitettävä integroimalla sosiaali- ja terveyspalvelut nykyistä vahvemmin toisiinsa, toteaa Rautiainen.
Terveystaloustieteilijä Pekka Rissanen näkee uudistuksen syiden pohjautuvan väestörakenteen muutokseen ja julkisen sektorin rahoituksen kestävyyteen. Rissanen toivoo, että uudistuksen jälkeen peruspalvelut toimisivat tehokkaammin, jolloin raskaampien erityispalvelujen, kuten sairaalapalveluiden käyttö vähenisi.
– Jos vaivat pystytään taklaamaan jo peruspalvelussa, niin sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus saadaan kevyemmäksi, toteaa Rissanen.
Rissasen mielestä tavoitteeksi asetettu 3 miljardin euron vuosittainen säästö terveyspalveluissa vuoteen 2030 mennessä ei kuulosta realistiselta. Päättäjät asettavat suurempia tavoitteita kuin on todellisuudessa mahdollista saavuttaa.
– En näe, miten terveyspalveluiden kulujen kasvu saataisiin hidastumaan. Päinvastoin, voi käydä niin, että valinnanvapauden lisääntymisen seurauksena kasvu kiihtyy. 3 miljardia euroa voi vuodessa tulla, mutta sen etumerkkinä ei olekaan miinus vaan plus.
Poliittinen peli on osa uudistusta
Haveri oli tekemässä selvitystyötä kesällä 2015, jolloin luotiin pohja nykyiselle maakuntauudistukselle. Haveri pysyy edelleen silloisessa kannassaan siinä, että itsehallintoalueiden määrä olisi täytynyt pitää 9-12 maakunnassa. Tällöin olisi säästytty monimutkaisilta hallintoratkaisuilta ja alueiden taloudellinen kantokyky olisi korkeampi.
– Keskusta rynni uudistukseen omat tavoitteensa ja nyt maakuntia on 18. Tämä johti kokoomuksen kannattajien hermostumiseen. Tulkintani mukaan kokoomus ajoi valinnanvapauslain aikaistamista ikään kuin vastaiskuna keskustan tavoitteille.
Haverin työryhmän selvitystyön mukaisesti uudistukset olisi toteutettu jaksoittain, mutta nyt niitä ajetaan tehtäväksi samanaikaisesti. Haverin mukaan muutos itsessään on valtava jo ilman valinnanvapauslakia.
– Valinnanvapauslaki lisää monimutkaisuuskertoimia uudistuksen alkuvaiheessa. Palveluiden laatu on arvioitava ja hinnoiteltava. Näiden tietojen on oltava vertailukelpoisia ja niiden on oltava julkisissa tietojärjestelmissä, toteaa Haveri.
Rissasen mukaan monet terveydenhuollon asiantuntijat näkevät, että valinnanvapauslaissa piilee vaaran paikkoja.
– Valinnanvapausmallit lisäävät terveyspalveluiden käyttöä, mikä lisää terveyspalveluista koituvia kustannuksia. Palvelurakenteesta uhkaa tulla niin sotkuinen, että palveluiden järkevä integroiminen on hankalaa.
Muu uudistus jää terveydenhuollon varjoon julkisessa keskustelussa
Sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi maakunnille siirtyy pelastustoimen, elinkeinojen edistämisen, ympäristöterveydenhuollon sekä alueiden kehittämisen ja käytön ohjauksen ja suunnittelun tehtäviä. Tehtäviin kuuluu muun muassa maakuntakaavoitus, pelastustoimi, yritys-, työ- ja elinkeinopalvelujen järjestäminen, kulttuurin, koulutuksen ja liikunnan edistäminen sekä kotouttaminen.
Nämä tehtävät ovat saanet vain vähän huomiota julkisessa keskustelussa. Haverin mukaan terveydenhuollon konkreettiset kysymykset puhuttavat enemmän kuin maakuntakehittämisen asiat, koska ne ovat ihmisille arkipäiväisiä.
– Uudistuksesta käytävää julkista keskustelua leimaa se, että pilkotaan sote kahteen osaan. Se on te, joka puhututtaa eikä so, toteaa Haveri.
Rissanen uskoo terveydenhuollon uudistuksesta käytävän keskustelun johtuvan siitä, että se koskettaa yhtäläisesti kaikkia. Sosiaalipalveluita käyttää pienempi joukko kansalaisia, joilla on usein heikompi ääni yhteiskunnassa. Julkista keskustelua pitäisi käydä vähintään sosiaalipalveluiden isoista kysymyksistä, kuten lastensuojelusta ja vanhustenhoidosta.
– Terveydenhuollon henkilökunta on vahvoilla tässä yhteiskunnassa. He ovat ylläpitäneet julkista keskustelua terveydenhuollon uudistuksesta, jolloin sosiaalipuoli on jäänyt vähäisemmälle huomiolle, sanoo Haveri.
Kunnilta vaaditaan ketteryyttä muutoksen kourissa
Uudistus on herättänyt paljon keskustelua voittajista ja häviäjistä. Haverin mielestä on turha erotella hyötyjiä ja häviäjiä kuntien koon tai sijainnin mukaan. Kunnat, jotka tekevät asioita mekaanisesti ja hallinnoivat kysymyksiä, eivät saa uudistuksesta kaikkia hyötyjä irti.
– Uudistuskykyiset kunnat tässä voittavat. Ne osaavat orientoitua uuteen tilanteeseen ja miettiä kuinka tulevaisuutta tehdään yhdessä kuntalaisten kanssa, sanoo Haveri.
Haveri nostaa uudistuksesta hyötyjän esimerkiksi Kainuun, jossa tehtiin hallintokokeilu vuosina 2004-2012. Sote-integraatio onnistui Kainuussa, jossa sen käyttöä haluttiin jatkaa kokeiluajan jälkeen. Haverin mukaan Kainuun erityispiirre oli voimakas halu tehdä uudistusta ja olla esimerkkinä muille, mikä on suotuisa lähtökohta uudistukselle.
Haveri kuitenkin myöntää, että pienemmät kunnat ovat usein ketterämpiä muutoksen kourissa. Pienissä kunnissa on helpompi saada kuntalaiset ja yritykset mukaan hankkeisiin ja tulevaa uudistusta tehdään jo nyt aktiivisesti. Haverin käsityksen mukaan valtaosa suurista kaupungeista vastustaa maakuntauudistusta. Vastustus johtuu osittain siitä, että kaupungeissa oletetaan maakuntien tulevan heidän tontilleen muissakin asioissa.
Rissasen mielestä on täysin selvää, että suomalaisen keskikokoisen, alle 6000 asukkaan kunnan ei ole mahdollista ohjata omaa erikoissairaanhoitoa. Kunnat ovat joutuneet eniten taloudellisiin vaikeuksiin juuri erikoissairaanhoidon takia, koska kustannukset ovat ennakoimattomia
Vaikka sote- ja maakuntauudistuksen toteuttaminen herättääkin vahvoja argumentteja puolesta ja vastaan, ei tarvetta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle voi kiistää. Julkinen keskustelu on työkalu, jonka avulla uudistuksesta voidaan saada käytännössä toimivampi ja kansalaisten etuja palveleva.
