Lääketieteessä on muodikasta tällä hetkellä keskustella tekoälystä, mutta tarpeellisinta olisi keskustella vanhusten hoidosta ja tulevien sukupolvien oikeuksista, sanoo ihmisarvosta kirjan kirjoittanut filosofi ja lääketieteellisen etiikan professori Veikko Launis. Launista haastatteli lääketieteen kandidaatti Susanna Lankinen.
Ihmisarvo on julkisessa keskustelussa yleensä jotain epämääräistä. Sitä ei tarvitse selittää pidemmälle, ja sen suhde vaikkapa ihmisoikeuksiin tai ihmisen autonomiaan eli itsemääräämisoikeuteen jää analysoimatta. Ihmisarvoa ei käytetä eettisenä tai juridisena argumenttina turhan usein, mutta se on ollut esillä esimerkiksi rasismista ja vanhustenhoidosta käydyssä keskustelussa.
Filosofi Veikko Launis on kirjoittanut ihmisarvosta kantaaottavan kirjan, joka on nimetty tyhjentävästi Ihmisarvo (2018, Vastapaino). Kirja sisältää johdannon ja epilogin lisäksi neljä toisistaan lähes itsenäistä lukua, jotka käsittelevät ihmisarvoa teoreettisen ja soveltavan etiikan näkökulmasta.
Launiksen tausta lääketieteellisen etiikan professorina näkyy soveltavien kysymysten valinnassa, mutta kirjassa on kokonaisuudessaan kiinnostavia esimerkkejä monelta ihmiselämän osa-alueelta. Ihmisarvo sopii siis monenlaisille lukijoille, sekä filosofeille että etiikasta kiinnostuneille maallikoille.
Launis kehittää kirjassaan arvokkuusetiikkaa eli dignitismiä, joka pohjautuu Immanuel Kantin ihmisarvon käsitteen ja normatiivisen periaate-etiikan yhdistämiseen. Ihmisarvon kunnioittamisen periaate asetetaan etiikan keskiöön, mutta muiden periaatteiden johtaminen on ihmisarvon kunnioittamisen, universaalin inhimillisen moraalisen kyvykkyyden ja senhetkisen ympäröivän moraaliyhteisön käytäntöjen yhteispeliä. Esimerkiksi valehtelemiselle on luultavasti olemassa jokaisessa ihmisyhteisöissä jonkinlaiset rajat. Näiden rajojen arvioimisessa olisi kuitenkin huomioitava sekä ihmisarvoon liittyvät seikat, joihin yhteisö ei voi vaikuttaa, sekä kulttuurisen kontekstin seikat. Arvioiminen itsessään on rationaalista inhimillistä toimintaa, jolla pyritään löytämään mahdollisuuksien mukaan koherentti ratkaisu eri periaatteiden välillä.
Kantilaisuus antaa ihmisarvon kunnioittamiselle rationaalisen perustan pelkän intuition lisäksi. Moraalisen periaatteen on läpäistävä kategorinen imperatiivi eli rationaalisen, moraalisesti kykenevän persoonan subjektiivisesta pohdinnasta nousevan periaatteen on oltava sellainen, että se voisi toimia yleisenä lakina. Toisekseen periaatteen on läpäistävä käytännöllinen imperatiivi, eli toista persoonaa on kohdeltava päämääränä sinänsä eikä koskaan pelkkänä välineenä.
Milloin ihmisarvon kunnioittaminen autonomian kustannuksella muuttuu holhoukseksi?
Neljän periaatteen etiikka on ollut lääketieteen ja terveydenhuollon arvokeskusteluissa suosiossa viime vuosikymmenet. Suosio on ollut voimassa oikeastaan siitä asti, kun filosofit Tom Beauchamp ja James Childress julkaisivat vuonna 1979 teoksen Principles of Biomedical Ethics. Teorian merkittävyydestä kertoo myös se, että neljän periaatteen etiikkaa opetetaan edelleen Suomessakin lääketieteen opiskelijoille ja tutkijoille pääasiallisena eettisenä viitekehyksenä.
Autonomia eli ihmisen itsemääräämisoikeus tuntuu ylittävän monien mielestä muut eettiset periaatteet esimerkiksi rokotus- ja eutanasiakeskusteluissa.
Neljä periaatetta ovat autonomian kunnioittaminen, oikeudenmukaisuus, hyvän tekeminen ja vahingon välttäminen. Periaatteet voivat olla joskus ristiriidassa ja kilpailla keskenään. Autonomia eli ihmisen itsemääräämisoikeus tuntuu ylittävän monien mielestä muut eettiset periaatteet esimerkiksi rokotus- ja eutanasiakeskusteluissa. Siksi Launiksen pohdinta neljän periaatteen suhteesta ihmisarvon kunnioittamisen periaatteeseen on erityisen mielenkiintoista.
Launis käyttää esimerkkinä Ranskan korkeimman hallinto-oikeuden tekemää linjausta vuonna 1995. Kyseessä oli tapaus, jossa kaupungin pormestari kielsi järjestämästä ”kääpiönheittokisaa”, vaikka lyhytkasvuinen itse oli innokas osallistumaan tapahtumaan. Korkein hallinto-oikeus vahvisti kiellon perusteenaan, että tässä tapahtumassa olisi loukattu inhimillisen persoonan arvokkuutta.
Esimerkki on täydellinen osoitus siitä, että ihmisarvosta voidaan johtaa oikeuksia, joista ihmisellä itsellään ei ole oikeutta määrätä, edes tilanteissa jotka eivät ole välittömästi vaikkapa hengenvaarallisia.
Tulkitsen Launiksen dignitismiä kuitenkin siten, että dignitismi jättää mahdollisuuden, että jossain toisessa kulttuurisessa ympäristössä lyhytkasvuisen heittely ympäriinsä voisi olla kunnioittavaa toimintaa, jolloin eettistä ongelmaa ei syntyisi juuri tässä kysymyksessä. Kuitenkin länsimaisessa kulttuurissa ihmisten heittely on hauskaa juuri siksi, että siinä käsitellään esineenä jotain, joka ei ole pelkkä väline. Tämä mahdollistaa persoonan ihmisarvon sivuuttamisen.
Nykyään lääketieteen opetuksessakin korostetaan potilaan kohtaamisen taitoa ja ihanteena on, että lääkäri toimii enemmänkin potilaan tasa-arvoisena päätöksentekokumppanina kuin isällisenä ohjaajana. Terveydenhoitojärjestelmässä potilaan muuttuminen asiakkaaksi tuo paljon ristiriitaa: kärjistäen, asiakas saa itse valita palvelunsa kun taas potilas on perinteisesti saanut lähinnä kieltäytyä hoidosta.
Autonomian kysymys on mielenkiintoinen lääketieteellisen etiikan kohdalla. Historiallisesti terveydenhuolto on paternalistinen eli holhoava järjestelmä. Minkälaisessa tilanteessa ihmisarvon kunnioittaminen autonomian kustannuksella muuttuu holhoukseksi? Nykyään lääketieteen opetuksessakin korostetaan potilaan kohtaamisen taitoa ja ihanteena on, että lääkäri toimii enemmänkin potilaan tasa-arvoisena päätöksentekokumppanina kuin isällisenä ohjaajana. Terveydenhoitojärjestelmässä potilaan muuttuminen asiakkaaksi tuo paljon ristiriitaa: kärjistäen, asiakas saa itse valita palvelunsa kun taas potilas on perinteisesti saanut lähinnä kieltäytyä hoidosta.
Useissa tilanteissa kuitenkin edelleen terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaan välinen kommunikaatio menee pahalla tavalla pieleen, mistä kertoo myös hiljattain alkanut Minä myös synnyttyjänä -kampanja. Kampanjan tarkoitus on lisätä tietoisuutta synnyttäjien kokemasta huonosta kohtelusta suomalaisissa sairaaloissa ja vaatia synnyttäjien täysimääräistä itsemääräämisoikeutta. Kampanjan sivuilla kerrotaan: ”Jos toimenpide on todellisuudessa tarpeellinen tai välttämätön ja se perustellaan synnyttäjälle, synnyttäjä harvoin kieltäytyy toimenpiteestä. — — Hätätilanteissakin ammattitaitoiset työntekijät pystyvät selittämään tilanteen ja informoimaan synnyttäjää niin, ettei itsemääräämisoikeutta ole tarvetta loukata.”
Kompetenteillakin ihmisillä voi olla eriskummallisia tapoja nähdä maailma ja käsitellä tietoa. Joskus se voi johtaa ristiriitaan ihmisarvon kunnioittamisen kanssa.
Hyvällä kommunikaatiolla ja potilaan informoinnilla varmasti vältytäänkin ristiriidoilta lähes aina, mutta mitä tehdä poikkeustapauksissa, jos autonomia on asetettu ylimmäksi periaatteeksi? Poikkeustapauksia on olemassa aina, sillä kuten Launiskin toteaa, kompetenteillakin ihmisillä voi olla eriskummallisia tapoja nähdä maailma ja käsitellä tietoa. Joskus se voi johtaa ristiriitaan ihmisarvon kunnioittamisen kanssa.
Suomen laissa potilaan itsemääräämisoikeus on potilaan oikeuksien ydintä, mutta samaan aikaan meillä on poikkeukset alaikäisten ja tajuttomien hengenvaarassa olevien potilaiden kohdalla ja tartuntatauti- ja mielenterveyslaissa. Tuskin kovin moni vastustaa näitä poikkeuksia, ja Minä myös synnyttäjänä -kampanjan idea on, että synnyttäjien kohtelu on kulttuurisista syistä jäänyt jälkeen muista potilasryhmistä ja se pitäisi saada samalle tasolle. Puuttuminen potilaan itsemääräämisoikeuteen poikkeustilanteissa, kuten potilaan kompetenssin ollessa kyseenalainen tai muiden terveyden vaarantuessa, osoittaa, että ihmisarvon kunnioittamisen on ylivertaista suhteessa autonomiaan. Tämä ei Launista mukaillen ole paternalismia, vaan sitä, että meillä ole oikeutta vaarantaa ihmisten terveyttä näissä tapauksissa.
Eettisten ongelmien typistyminen empiirisiksi ongelmiksi ja medikalisaatio
Normatiivista etiikkaa koskevassa luvussa Launis määrittelee erityyppisiä eettisiä ongelmia. Eettiset ongelmat voivat olla empiirisiä, eli tosiasioihin liittyviä faktantarkistusongelmia. Nämä ongelmat eivät ole sinänsä filosofisia ongelmia. Toisekseen eettiset ongelmat voivat olla relevanssiongelmia, kuten uuden teknologian tuomat ongelmat, joita emme pysty kunnolla edes kuvittelemaan ja asettamaan kontekstiinsa. Kolmanneksi ne voivat olla perusteluongelmia, eli eettisiä kantoja ei nähdä tarpeellisiksi perustella. Viimeiseksi eettiset ongelmat voivat olla konfliktiongelmia, eli ihmisillä voi olla aidosti erilaisia arvoja tai periaatteiden järjestyksiä.
Julkinen keskustelu vaikuttaa usein siltä, että eettisiä ongelmia pyritään muuttamaan empiirisiksi ongelmiksi. Medikalisaation riskit eivät liity pelkästään voittoja tavoitteleviin lääkeyhtiöihin vaan siihen, siirretäänkö yhteiskunnallisia ongelmia entistä enemmän lääketieteen piiriin.
Julkinen keskustelu vaikuttaa usein siltä, että eettisiä ongelmia pyritään muuttamaan empiirisiksi ongelmiksi. Kuitenkin esimerkiksi lääkärin työssä pelkkä hoidon teho tai kustannusvaikuttavuus ei ole jokaisessa tilanteessa paras mahdollinen päätöksen perusta. Huomioon on otettava potilaan resurssit ja ihmisarvosta johdettavat periaatteet, kuten autonomia. Olisi myös erikoista, jos esimerkiksi eutanasiakysymys ratkaistaisiin vain kustannusvaikuttavuuden, jonkin kuvitteellisen kärsimysmittarin tai lääkärien työolojen huonontumisen perusteella.
Launiksen kirjassa on historiallinen esimerkki myös medikalisaation vaarasta. Drapetomania eli mustien orjien taipumus karata omistajiltaan oli psykiatrinen diagnoosi 1800-luvulla Yhdysvaltain etelävaltioissa. Orjat nähtiin luonnostaan erilaisina ihmisinä, ja heidän karkaamishalustaan tehtiin lääketieteellinen ongelma. Esimerkki on puistattava, mutta samanlaisten ongelmien kanssa painitaan lääketieteessä jossain määrin edelleen. Työuupumuksen lisäksi annettu masennus- tai sopeutumishäiriödiagnoosi ei välttämättä ole lääketieteellisesti perusteeton, mutta estääkö se meitä muuttamasta työoloja inhimillisemmiksi? Medikalisaation riskit eivät liity pelkästään voittoja tavoitteleviin lääkeyhtiöihin vaan siihen, siirretäänkö yhteiskunnallisia ongelmia entistä enemmän lääketieteen piiriin.
Lukija kysyy – kirjoittaja vastaa
Miksi kirjoitit kirjan ihmisarvosta juuri nyt?
Kirja oli pitkään valmisteilla ja ensimmäiset suunnitelmat sen tekemiseen laadin jo 2010-luvun alussa. Se oli osin reaktiota eräiden filosofien esittämään epäilyyn, että ihmisarvo on moraalisena käsitteenä epämääräinen ja tarpeeton ja korvattavissa muilla moraalikäsitteillä (kuten autonomialla).
Osin kirjan kirjoittamiseen vaikutti halu ankkuroida omat moraalikäsitykset ja asiantuntijan roolissa esitttämäni kannanotot johonkin perustavampaan ja yleismaailmalliseen. Kirjan tekemisen kannalta oli onnekasta, että samanaikaisesti filosofiassa syntyi uusi kansainvälinen ihmisarvokeskustelu, jonka tuotoksia olen voinut hyödyntää omassa kirjassani.
Mitkä ovat tällä hetkellä tärkeimmät ihmisarvoon liittyvät keskustelut? Missä yhteyksissä ihmisarvosta ei puhuta, mutta siitä pitäisi puhua?
Oman käsitykseni mukaan ihmisarvosta tulisi puhua kaikissa moraalisissa yhteyksissä. Liian vähälle on jäänyt ihmisarvonäkökulman esiintuominen ikääntyvien ihmisten hoidossa ja elämänlaadussa. Tulevaisuutta ajatellen olisi kiinnostavaa nähdä ihmisarvokeskustelun leviävän parhaillaan käynnissä olevaan tekoälykeskusteluun.
Miten ihmisarvo liittyy sote-uudistukseen vai liittyykö se ollenkaan?
Ihmisten – erityisesti vähempiosaisten kuten työkyvyttömien ja toimeentulotuen varassa elävien ja haavoittuvien ryhmien kuten lasten muistisairaiden, vammaisten – moraalisessa kohtelussa ihmisarvon kunnioittaminen on itsestään selvä peruslähtökohta. Sen tulisi näkyä nykyistä paremmin myös sote-valmistelussa.
Hiljattain alkoi sosiaalisessa mediassa levitä synnyttäjien huonosta kohtelusta kokemuksia keräävä kampanja. Miten arvioisit synnyttäjien huonoa kohtelua esiintuovaa ja itsemääräämisoikeutta korostavaa #minämyössynnyttäjänä-kampanjaa ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden näkökulmasta?
Itsemääräämis oikeus liittyy läheisesti lisääntymisoikeuksiin. Itsemääräämisoikeus turvaa yksilöille omat itsenäiset valinnat erityisesti itseä koskevissa asioissa. Raskauteen ja synnytykseen liittyvät kysymykset ulottuvat tavallaan itsen ulkopuolelle (sikiö, syntyvä lapsi) ja mahdollistavat kysymyksenasettelun, jossa sikiön/lapsen ihmisarvon kunnioittaminen voi edellyttää äidin tai vanhempien vapauden rajoittamista. Sikiö tai lapsi ei voi koskaan olla pelkkä väline itsemääräämisoikeuden suojaamien valintojen toteuttamiselle vaan lapsella on moraalinen itseisarvo. Toisaalta ”synnyttäjäkään” ei ole pelkästään väline lapsen terveenä maailmaan saattamiselle (vrt. Atwoodin Orjattaresi-romaani) vaan itseisarvoinen moraalinen subjekti.
Mikä on ja minkä pitäisi olla tällä hetkellä kuumin kysymys lääketieteellisessä etiikassa?
Kuumimman kysymyksen nimeäminen kertoisi enemmän siitä, mistä on muodikasta keskustella juuri nyt, enemmän kuin sitä, mistä pitäisi keskustella juuri nyt. Muodikasta on tällä hetkellä keskustella tekoälystä, mutta tarpeellisinta olisi keskustella vanhusten hoidosta ja tulevien sukupolvien oikeuksista.
