Hoitojaksot sairaalassa ovat yhä lyhyempiä ja lääketieteellisesti arvioidun kunnon salliessa ryhdytään miettimään potilaan kotiutumista tai siirtymistä jatkohoitopaikkaan. Yhteiskunnallisessa keskustelussa suuressa roolissa ovat raha ja terveydenhuollon resurssit, joiden jalkoihin niin sanotut pehmeämmät arvot helposti jäävät. Tämä kirjoitus tuo tähän keskusteluun näkökulman aikuisten potilaiden subjektiivisesti arvioidusta valmiudesta kotiutua sairaalasta ja sen merkityksestä potilaan ja perheen hyvinvoinnille.
Potilaille on tärkeää valmistautua sairaalasta kotiutumiseen ja etenkin iäkkäillä on se, miten selviytyä kotona, kun terveydentila on muuttunut. Perheenjäsenet puolestaan perustavat valmiutensa käytännön asioihin, kuten siihen, miten pystyvät järjestämään oman arkensa siten, että voivat olla kotiutuvan läheisensä tukena tarvittaessa. Mikäli valmistautumista ei ehditä tehdä, oman elämän ikään kuin syrjään laittaminen voi tuntua turhauttavalta ja henkisesti kuormittavalta. Mikäli potilaat ja perheenjäsenet eivät koe olevansa valmiita kotiutumaan, se voi johtaa ennakoimattomiin uusintakäynteihin ja sitä kautta terveydenhuollon palveluiden kuormittamiseen. Sen sijaan kotiutumisvalmiuteen panostamalla olisi mahdollista parantaa hoidon ja potilastyytyväisyyden laatua sekä vähentää tarpeettomia käyntejä sairaalassa. Runsaiden siirtymisten kodin ja sairaalan välillä on todettu vaikuttavan negatiivisesti etenkin iäkkäiden potilaiden terveyteen ja jopa elinikään.
Aikuisen potilaan kotiutumisvalmiuteen liittyviä tekijöitä on monia. Yhden tekijän puuttuessa saattaa kotiutumisessa tulla monenlaisia eri ongelmia. Potilaiden lisäksi perheenjäsenillä ja terveydenhuollon ammattilaisilla on merkittävä rooli kotiutumisen onnistumisessa.
Hoitohenkilökunnan, perheiden ja potilaiden arvio kotiutumisvalmiudesta
Sairaaloilla on painetta kotiuttaa potilaita mahdollisimman nopeasti tehokkuuden maksimoimiseksi, samalla kun potilaat ovat vastaavasti huonokuntoisempia. Toimintakyky on yksi merkittävä peruste, kun hoitohenkilökunta mietti potilaan kotiutumista ja sen oikeaa ajankohtaa. Päätös kotiutumisesta tehdään yleensä moniammatillisessa tiimissä, johon kuuluivat lääkäri, hoitajat sekä erityistyöntekijät. Kaikkien eri ammattiryhmien näkemyksien huomiointi tasavertaisina auttaa potilasta kotiutumisvaiheessa, joskin ammattiryhmien välillä saattaa olla eriäviä näkemyksiä. Hoitohenkilökunta ja eritystyöntekijät käyttävät toimintakyvyn lisäksi usein potilaan elämäntilannetta kotiutumisperusteena. Potilaat itse eivät sen sijaan useinkaan huomioi puutteita elinoloissaan, vaikka potilaan kotiolot aina eivät olisi turvallisia tai asianmukaisia. Lääkäreiden kriteereinä puolestaan ovat lääketieteellinen valmius ja sairaalan hallinnollinen tilanne. Kotiutumista lääketieteellisellä valmiudella perustellaan potilaan parantuneella sairaudentilalla ja sen mitattavissa olevilla suureilla, kuten laboratorioarvoilla. Potilaiden kotiutumishalukkuuteen liittyvät arkipäiväiset käytännön asiat kotona. Näin ollen hoitohenkilökunnan ja potilaiden käyttämät kotiutumisperusteet eivät aina kohtaa, jos kotiuttamisperusteena käytetään vain yhtä kriteeriä, esimerkiksi toimintakykyä.
Potilaiden ja perheenjäsenten näkemys kotona selviytymisestä sairaalahoidon jälkeen on hyvin yksilöllinen. Potilas arvioi voimavaransa yleensä hyväksi, ja arvio perustuu sen hetkiseen toimintakykyyn sekä elämäntilanteeseen. Potilaat pääsääntöisesti kokevat selviytyvänsä yksin kotona ja kotiutumisen tapahtuneen oikea-aikaisesti, vaikka eivät olisi vielä toipuneet täysin. Potilaiden ja heidän perheenjäsentensä arviolla on vaikutusta siihen, miten ammattilaiset suunnittelevat potilaan kotiutumista. Perheenjäsenten arvio potilaan selviytymisestä kotona saattaa kuitenkin poiketa paljon potilaan omasta arviosta. Potilaat kokevat usein selviytyvänsä kotona sen tuen turvin, jota perheenjäsenet antavat. Läheisillä puolestaan voi olla huoli potilaan kotona selviytymisestä monien eri tekijöiden vuoksi, kuten liikkumiseen tai lääkkeiden ottoon perustuen.
Ennakoiva kotiutumisen suunnittelu on keskeistä
Osa potilaista on pettyneitä kotiutumisen suunnitteluun. Hoitavien tahojen yhteistyö vaikuttaa kotiutumisen onnistumiseen ja kotiutuksen suunnittelu olisi hyvä aloittaa riittävän ajoissa, potilaan tarpeet huomioiden. Tämä tarkoittaa käytännössä kotiasioiden suunnittelua jo potilaan saapuessa sairaalaan. Esimerkiksi jos potilas saapuu ambulanssilla, sairaankuljettajat ovat käyneet potilaan kotona ja heillä voi olla arvokasta tietoa jaettavaksi sairaalahenkilökunnalle kotiutumiseen liittyen – kuten että makuuhuone on niin ahdas, ettei sinne mahdu rollaattorin kanssa. Jos tämä tieto jätetään tulovaiheessa kuulematta, siihen palaaminen kotiutumisvaiheessa on vaikeampaa tai saattaa unohtua kokoaan. Tämä puolestaan saattaa johtaa siihen, että potilas palaa sairaalaan tai muuhun terveydenhuollon yksikköön yksinomaan siitä syystä, että kotiolosuhteet ovat niin hankalat, ettei kotona asuminen onnistu, vaikka terveydentila sen sallisi. Mikäli potilaalla on mahdollisuus osallistua kotiutumisneuvotteluihin, hän pystyy näyttämään ja hyödyntämään oman elämänsä asiantuntijuuttaan, sillä juuri hän tietää parhaiten oman kotinsa rajoitteet ja mahdollisuudet.
Eri ammattilaisten yhteistyö sekä työkalujen hyödyntäminen voi edistää kotiutumisen suunnittelua. Esimerkiksi kotiutushoitajan työpanos usein helpottaa potilaan kotiutumista. Kotiutushoitaja pystyy huomioimaan juuri nämä kotiutumisen solmukohdat, kuten potilasta osallistavan ja kuntouttavan toimintatavan sekä tiedonkulun eri ammattilaisten ja perheen sekä organisaatioiden välillä. Iäkkäiden potilaiden kotiutumisvalmiuden arvioinnissa puolestaan yksi keskeinen tekijä on kaatumisriski, jota voidaan arvioida jo potilaan sairaalahoidon aikana. Arviossa otetaan huomioon riskit kotona ja miten niihin voidaan vaikuttaa. Kaatumisriskin arvioinnissa riskit voidaan jakaa sisäisiin ja ulkoisiin. Sisäisiä riskejä ovat esimerkiksi huono tasapaino, näkö tai fyysinen toimintakyky sekä keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet. Ulkoisia riskejä ovat muun muassa asumisolosuhteet (portaat, epätasaiset pinnat, huono valaistus) sekä rikkinäiset tai puutteelliset apuvälineet. Kaatumisriskin arviointi on tärkeää, sillä noin joka kolmas 65 vuotta täyttänyt kotona asuva kaatuu vuosittain vähintään kerran ja tiedetään, että aiempi kaatuminen altistaa uusille kaatumisille. Kaatuminen puolestaan johtaa vammoihin, jotka tarpeettomasti aiheuttavat iäkkäille kipua ja sairaalakäyntejä. Kaatumisesta seuraa myös monelle uudelleen kaatumisen pelko, joka voi rajoittaa elinpiiriä ja olla yhtenä tekijänä vähentämässä potilaan valmiutta kotiutua sairaalasta.
Yhteistyö ammattilaisten, potilaan ja perheenjäsenten välillä on avainasemassa, kun kotiutumista suunnitellaan. Tosin tätä yhteistyötä on tarpeen vielä kehittää, sillä tutkimusnäytön perusteella vain osa hoitohenkilökunnasta ottaa kotiutumista koskeviin keskusteluihin mukaan potilaan lisäksi perheen, vaikka potilaan lisäksi perheenjäsenet tuntevat kotiolosuhteet parhaiten.
Potilaan omatoimisuuden tukeminen ja kokonaisvaltainen ohjaus ovat tärkeitä
Potilaiden mielipiteen kunnioittaminen on hyvää hoitotyötä ja sen tulisi näkyä myös kotiutumisvaiheessa. Kuitenkin osa potilaista haluaisi tulla paremmin kuulluiksi. Heitä ei huomioida terveydenhuollossa tarpeeksi, mikä johtaa ulkopuolisuuden kokemukseen itseä koskevissa kotiutuspäätöksissä. Hoitohenkilökunta saattaa tehdä kotiutumispäätöksiä ilman, että potilaalla on vaikuttamismahdollisuutta. Tämän vastakohtana itsehoitoon motivoiminen näyttäytyy positiivisena tekijänä. Omatoimisuuden tukeminen vahvistaa potilaan itsenäisyyttä ja toimintakykyä. Myönteisimpänä voimavarana toipumisprosessissa potilaat ja perheenjäsenet pitävät potilaan omaa motivoituneisuutta toipumiseen, jota hoitohenkilökunta voi tukea ennen kotiutumista. Kotiutumisvalmiuden moniulotteisuutta kuvaa se, että esimerkiksi potilaiden taloudellinen tilanne on yhteydessä kotiutumisvalmiuteen. Potilaalle saatetaan esimerkiksi määrätä kalliita lääkkeitä, joihin hänellä ei ole varaa, jonka seurauksena potilas saattaa kokea olevansa vähemmän valmis kotiutumaan.
Asiantuntevan ja selkeä ohjaus on tärkeä vaihe potilaan kotiutumisprosessissa, joka saattaa vaikuttaa eniten potilaiden kotona selviytymiseen sairaalahoidon jälkeen. Oikea-aikainen laadukas ohjaus parantaa potilaiden ja perheenjäsenten tyytyväisyyttä ja kotiutumisvalmiutta. Osa hoitohenkilökunnasta sekä potilaista kuitenkin kokee ongelmaksi tiedon jakamisen ja ymmärtämisen. Ongelmana on myös se, että osa potilasta ja perheenjäsenistä kokee jäävänsä kokonaan vaille ohjausta.
Ohjaustilanteessa hoitohenkilökunnan läsnäolo välittyy potilaille. Kiireetön läsnäolo ja tuki saa potilaat kokemaan tulleensa huomioiduiksi. Siten ohjaus on yksi myönteisimmistä ulkoisen tuen muodoista kotona selviytymiselle. Tärkeänä pidetään myös potilaiden ohjaukseen liittyvien tarpeiden huomioimista. Perheenjäseniä hoitohenkilökunnan koetaan sen sijaan huomioivan ja tukevan vain vähän potilaan kotiutumisen yhteydessä.
Jatkohoito-ohjeet suullisena ja kirjallisena auttavat potilasta ymmärtämään oman roolinsa jatkohoidon onnistumisessa. Potilaan saadessa uuden diagnoosin tai lääkityksen, ohjauksen merkitys korostuu. Tiedon puute saattaa johtaa väärinkäsityksiin tai esimerkiksi väärään lääkeannosteluun, joka vaikuttaa potilaan vointiin haitallisesti. Kuitenkin jatkohoidon ohjaus jää puutteelliseksi monen potilaan ja perheenjäsenen mielestä, eivätkä kaikki ymmärrä saamaansa diagnoosia tai ohjeita jatkohoidosta. Tämä saattaa johtaa potilaiden ja perheenjäsenten pelkoon siitä, ettei potilas selviydy kotona sairaalahoidon jälkeen, mikä entisestään heikentää selviytymisen voimavaroja. Riittävällä ohjauksella näitä selviytymiseen liittyviä pelkoja voidaan kuitenkin hälventää.
Turvallisuuden tunne auttaa potilaita selviytymään kotona sairaalahoidon jälkeen
Kotiutumisvalmius on parempi niissä tilanteissa, joissa kotiutumiseen liittyvistä avuista ja tuesta on jo huolehdittu etukäteen. Joissain organisaatioissa potilaille soitetaan kotiutumista seuraavana päivänä, mikä on yksi tapa luoda potilaalle turvallisuutta kotiutumisvaiheeseen. Turvallisuuden tunteeseen vaikuttaa lisäksi kotiin saatava tuki. Tarvittava säännöllinen kotiapu sekä fysioterapia koetaan tärkeimmiksi kotona saataviksi palveluiksi. Avun saannissa on kuitenkin eroja asuinpaikan mukaan. Kaupungeissa palveluja on yleensä paremmin saatavilla kuin maaseudulla. Virallisen tuen lisäksi potilaat saavat tukea perheenjäseniltä. Tämän tuen määrä luonnollisesti vaihtelee potilaiden välillä. Potilailla on jonkin verran odotuksia perheenjäseniltä saatuun tuen määrään kotiutumisvaiheessa ja osa odottaa perheenjäsenten osallistuvan asioiden huolehtimiseen kotona paljon enemmän kuin mihin heillä on resursseja.
Tarvitsemme yhtenäisiä kriteereitä laadukkaan kotiutumisen toteuttamiseksi ja mittareita sen arvioimiseksi.
Lopuksi voi todeta, että potilaiden ja perheenjäsenten näkemysten huomioon ottaminen hoitojakson päättyessä sairaalassa on ilmaista ja tuottaa positiivisia tuloksia sekä kotiutumisvalmiuden että hyvinvoinnin näkökulmasta. Tutkimusta kotiutumisvalmiudesta ja siihen liittyvistä tekijöistä tarvitaan kuitenkin vielä lisää – etenkin suomalaisessa terveydenhuollon kontekstissa. Keskeisenä työkaluna potilaiden kotiutuessa voidaan pitää potilasohjausta, johon terveydenhuollon ammattilaisia tulisi kouluttaa nykyistä paremmin. Resursseja tulisi kohdistaa kotiutumisen suunnitteluun, kuten kotiutushoitajiin ja moniammatillisen yhteistyön kehittämiseen yli organisaatio- ja sektorirajojen. Tarvitsemme yhtenäisiä kriteereitä laadukkaan kotiutumisen toteuttamiseksi ja mittareita sen arvioimiseksi. Tätä kautta saadaan nämä niin sanotut pehmeämmät arvot osaksi päätöksentekoprosessia ja hoidon laadun arviointia.
Kirjoitus perustuu kandidaatin tutkielmana tehtyyn kirjallisuuskatsaukseen, jossa tarkasteltiin vuosina 2007 – 2018 julkaistuja kotimaisia ja kansainvälisiä vertaisarvioituja julkaisuja (n=18), joissa kuvattiin, millaisia tekijöitä liittyy aikuisten potilaiden kotiutumisvalmiuteen sairaalasta.
Lähteet:
Allen J, Ottmann G & Roberts G. 2012. Multi-professional communication for older people in transitional care: Review of the literature. International Journal of Older People Nursing 8(4), 253–269.
Bayliss A, Ellis J, Shoup J, Zeng C, McQuillan D & Steiner J. 2015. Effect of conti-nuity of care on hospital utilization for seniors with multiple medical conditions in an integrated health care system. Annals of Family Medicine 13(2), 123–129
Coffey A & McCarthy G. 2011. Older people’s perception of their readiness for dis-charge and post discharge use of community support and services. International Journal of Older People Nursing 8(2), 104–115.
Comans T, Pee N, Gray L & Scuffham P. 2013. Quality of life of older frail persons receiving a post-discharge program. Health and Quality of Life Outcomes 11(1), 58–64.
Hvalvik S & Reierson IÅ. 2015. Striving to maintain a dignified life for the patient in transition: Next of kin’s experiences during the transition process of an older person in transition from hospital to home. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 10, 1–10.
Mänty M, Sihvonen S, Hulkko T, Lounamaa A. 2007. Iäkkäiden henkilöiden kaatumistapaturmat: Opas kaatumisten ja murtumien ehkäisyyn. KTL.
Rydeman I & Törnkvist L. 2010. Getting prepared for life at home in the discharge process – From the perspective of the older persons and their relatives. International Journal of Older People Nursing 5(4), 254–264.
