Synnytysväkivalta ei ole tahallista, mutta se on otettava vakavasti

Termi ’obstetric violence’, obstetrinen väkivalta tai synnytysväkivalta nousi kansainväliseen tietoisuuteen, kun Venezuela sääti ensimmäisenä maailmassa lain, jolla synnytysväkivalta kiellettiin rangaistuksen uhalla. Tätä edelsi synnytysaktivistien voimakas liikehdintä synnytyksen hoidon inhimillistämisen puolesta. (Pickles, 2024.)

Sanan ’väkivalta’ käyttö synnytysten yhteydessä on herättänyt närkästystä synnytyksen hoidon ammattilaisten keskuudessa. Kielitoimiston sanakirja määrittelee väkivallan jonkun koskemattomuutta tai itsemääräämisoikeutta loukkaavaksi tai jotakuta vahingoittavaksi voimakeinojen (varsinkin ruumiillisen voiman) ja vallan käytöksi. Yleisessä keskustelussa väkivallan käsitteeseen liitetään kuitenkin usein tarkoituksellisuus. Synnytysväkivallasta puhuttaessa puhutaan suurimmaksi osaksi tilanteista, joissa vahingoittamistarkoitusta ei ole.

Euroopan synnytyslääkäreiden, kätilöiden ja perinataalilääketieteen järjestöt julkaisivat helmikuussa 2024 kannanoton, jossa toivottiin, että termin ’obstetric violence’ käytöstä luovuttaisiin ja sen sijaan yleiseen käyttöön otettaisiin ’substandard or disrespectful care during labour’.

Euroopan synnytyslääkäreiden, kätilöiden ja perinataalilääketieteen järjestöt julkaisivat helmikuussa 2024 kannanoton, jossa toivottiin, että termin ’obstetric violence’ käytöstä luovuttaisiin ja sen sijaan yleiseen käyttöön otettaisiin ’substandard or disrespectful care during labour’ (Ayres-de-Campos ym., 2024). Suomenkielistä, vakiintunutta vastinetta tälle termille ei vielä ole. Järjestöt perustelivat kantaansa muun muassa juuri väkivaltaan liitetyn vahingoittamistarkoituksen ongelmallisuudella. Heidän mukaansa termi on ammattilaisten näkökulmasta epäreilu ja hyökkäävä, eikä sen käyttö auta tunnistamaan ilmiön pohjasyitä ja seurauksia, saati lisää luottamusta synnyttäjien ja henkilökunnan välillä.

Mikä on synnytysväkivaltaa?

Synnytysväkivalta on globaalisti tunnistettu ongelma, joka on niin monisyinen, että sen yksiselitteinen määritteleminen on vaikeaa. Obstetriikka eli synnytysoppi on lääketieteen erikoisala, joka käsittää raskauden, synnytyksen ja lapsivuodeajan aikaisen hoidon. Obstetrisella eli synnytysväkivallalla tarkoitetaan siis raskauden, synnytyksen tai lapsivuodeajan hoidon aikana tapahtuvaa synnyttäjään kohdistuvaa väkivaltaa (Morales ym. 2018). Ei ole olemassa kaikenkattavaa listausta siitä, mikä kaikki katsotaan synnytysväkivallaksi.

Synnytysväkivalta myös ilmenee kulttuurisista ja lainsäädännöllisistä syistä eri tavoin eri yhteiskunnissa ja erilaisissa hoitoympäristöissä. Esimerkiksi synnyttäjän fyysinen rajoittaminen tai muu fyysisen koskemattomuuden loukkaaminen on synnytysväkivaltaa, mutta suurin osa synnytysväkivallasta on muuta kuin suoraa fyysistä väkivaltaa. Synnytysväkivalta voi olla myös henkistä väkivaltaa, kuten epäkunnioittavaa kohtelua tai synnyttäjän nöyryyttämistä. Se voi olla kivunlievityksen epäämistä tai ilman suostumusta tehtyjä ja tarpeettomia toimenpiteitä. (Chadwick, 2017.) Myös erilaiset hoidon laiminlyönnit, luottamuksellisuuden puute ja synnyttäjän yksityisyyden loukkaaminen ovat kaikki synnytysväkivallan ilmentymiä (WHO, 2015). Kaikkia synnytysväkivallan muotoja ei ole helppo ylipäänsä tunnistaa väkivallaksi, sillä ne liittyvät synnytyksen hoidon ja terveydenhuoltojärjestelmän ja yhteiskunnan rakenteisiin. Selvää kuitenkin on, että kyseessä on kompleksinen ilmiö, joka kietoutuu synnytyksiä hoitavan henkilöstön, terveydenhuoltojärjestelmän ja synnyttäjien kokemusten välisen suhteen ympärille.

Kaikkia synnytysväkivallan muotoja ei ole helppo ylipäänsä tunnistaa väkivallaksi, sillä ne liittyvät synnytyksen hoidon ja terveydenhuoltojärjestelmän ja yhteiskunnan rakenteisiin.

Synnytysväkivallan esiintyvyyttä ja ilmenemistä on maailmalla tutkittu, mutta tutkimus on painottunut hoitohenkilöstön näkökulmaan. Suomessa synnytysväkivaltaa ei ole tutkittu juuri lainkaan. Tarkkaa tietoa ilmiön esiintyvyydestä ei ole, mutta on esitetty arvioita, joiden mukaan jopa useampi kuin joka kolmas synnyttäjä maailmanlaajuisesti on kokenut synnytysväkivaltaa (Bohren ym., 2019). Tutkimuksissa synnytysväkivaltaa on pidetty pitkälti hoidon laatuun liittyvänä ongelmana tai lääketieteellisinä virheinä (Chadwick, 2017). Synnyttäjien ääni on jäänyt kovin hiljaiseksi. Vasta aivan viime vuosina uutta tutkimusta on tehty myös synnyttäjien näkökulmasta.

Synnyttäjien kokemuksilla on merkitystä

Suomessa synnytysväkivaltakeskustelua alettiin käydä laajemmin vuonna 2019 käynnistyneen Minä myös synnyttäjänä -kampanjan myötä. Synnytysaktivistit liikkeen taustalla huomauttivat, että synnyttäjien kokemukset ovat jääneet taustalle, ja synnytyslääkäreiden näkemykset ovat synnytyskokemuksiin liittyvissä keskustelussa hallitsevassa asemassa. Aktivistit alleviivasivat, että synnyttäjien kokemuksilla on merkitystä. He pyysivät synnyttäjiä jakamaan kokemuksiaan synnytysväkivallasta ja kolmessa viikossa 200 synnyttäjää oli jakanut tarinansa. Näistä tarinoista 30 julkaistiin liikkeen kotisivuilla. Synnyttäjien kertomuksissa synnytysväkivalta ilmenee hyvin monenlaisin eri tavoin.

Kirjoituksissa synnytysväkivaltakokemuksia rinnastetaan jopa raiskaukseen. Sanavalintaa käytetään tässä yhteydessä maailmanlaajuisesti (Cohen-Shabot, 2016).

Olennainen ero raiskaukseen nähden on se, että synnytyksessä kipua tuottaa itse synnytys – hoitohenkilöstön tarkoitus ei ole satuttaa. Kuitenkin myös yhtäläisyyksiä on: synnytys tapahtuu synnyttäjälle vieraassa ympäristössä synnyttäjälle vieraan henkilön kanssa. Liikkumista voidaan rajoittaa ja synnyttäjää koskettaa tavoilla, joihin hän ei voi vaikuttaa.

Raiskaus on intiimi väkivallanteko, johon liittyy olennaisesti itsemääräämisoikeuden puuttuminen tai ehdottoman itsemääräämisoikeuden kyseenalaistuminen. Kun synnytyskokemus rinnastetaan raiskaukseen, viitataan paitsi väkivallan kokemukseen, myös valta-aseman tunnistamiseen. Olennainen ero raiskaukseen nähden on se, että synnytyksessä kipua tuottaa itse synnytys – hoitohenkilöstön tarkoitus ei ole satuttaa. Kuitenkin myös yhtäläisyyksiä on: synnytys tapahtuu synnyttäjälle vieraassa ympäristössä synnyttäjälle vieraan henkilön kanssa. Liikkumista voidaan rajoittaa ja synnyttäjää koskettaa tavoilla, joihin hän ei voi vaikuttaa. Potilaan asemassa oleva synnyttäjä on riisuttu hänen identiteettiään kannattelevista merkeistä. Hoitohenkilöstöllä on valta säädellä synnyttäjän kipua.

Synnyttäjien kertomuksissa väkivaltakokemukset liittyvät hoitohenkilökuntaan, eivät vain itse kipuun. Synnytyskipua ja synnytysväkivallan kokemusta ei tule rinnastaa toisiinsa, sillä synnytysväkivalta ei tapahdu suhteessa kipuun vaan suhteessa synnytyksenhoitoon. Synnytysväkivallan kokemus voi liittyä huonosti hoidettuun synnytyskipuun, mutta itse synnytyskipua ei ole asia, jonka synnyttäjät mieltävät synnytysväkivallaksi. Näin ollen väkivaltaiseksi mielletyn asetelman vastakohta ei ole kivun poistaminen vaan synnyttäjän haavoittuvan aseman tunnistaminen ja subjektiuden kunnioittaminen. (Vihreäsalo, 2022.)

Synnytysväkivallan pelko voi vähentää syntyvyyttä

Yksi tärkeimpiä positiivisen ja tyydyttävän synnytyskokemuksen mahdollistavia tekijöitä on synnyttäjien kokemuksen mukaan sympaattinen ja ystävällinen vuorovaikutussuhde hoitohenkilökunnan kanssa. Synnytysväkivaltaa kokeneiden synnyttäjien kertomuksissa kuitenkin korostuu hoitohenkilökunnan rutiininomainen toiminta asianmukaisen emotionaalisen tuen tarjoamisen ja tarvittavasta kivunlievityksestä huolehtimisen sijaan.

Synnyttäjien kokemuksen mukaan myös henkilökunnan nonverbaalisen kommunikaation merkitys synnytyskokemukselle on huomattava. (Pazandeh ym., 2023.) Synnyttäjien ja hoitohenkilöstön välisen lämpimän vuorovaikutussuhteen kriittisen tärkeä merkitys on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa (mm. Bradfield ym., 2019, Annborn ym., 2022). Empaattista suhtautumista on myös pidetty keskeisenä osana kätilötyön professiota (Bradfield ym., 2019).

Samaan aikaan tiedetään negatiivisten synnytyskokemusten voivan johtaa muun muassa vaikeuksiin äidin ja vastasyntyneen välisen kiintymyssuhteen muodostumisessa, imetyksen epäonnistumiseen, post-traumaattiseen stressiin ja synnytyksen jälkeiseen masennukseen.

Samaan aikaan tiedetään negatiivisten synnytyskokemusten voivan johtaa muun muassa vaikeuksiin äidin ja vastasyntyneen välisen kiintymyssuhteen muodostumisessa, imetyksen epäonnistumiseen, post-traumaattiseen stressiin ja synnytyksen jälkeiseen masennukseen (Namujju ym., 2018). Traumaattiseksi koettu synnytys voi johtaa myös matalampaan elämänlaatuun, huonommaksi koettuun terveyteen, pitkäkestoiseen muistoon kivusta (Yeo ym., 2013.) sekä synnytyspelkoon, joka puolestaan voidaan yhdistää mm. korkeampaan sektioprosenttiin (Pang ym., 2008) ja vähäisempiin uusiin raskauksiin (Smaradanche ym., 2016). Lienee siis turvallista todeta, että synnytyskokemukset ja niiden merkitys tulee huomioida laadukasta äitiyshuoltoa suunniteltaessa ja toteutettaessa.

Synnytysväkivalta on synnyttäjien ihmisoikeuksien rikkomista, eikä sitä voi tarkastella vain hoidon laatuun liittyvänä kysymyksenä. Kyse on myös siitä, millä keinoilla hoidon päämääriin pyritään. Synnyttäjien kertomukset synnytysväkivallan kokemuksista ovat kuvauksia nöyryytyksestä ja kivusta. Kokemus synnytysväkivallasta ei ole seurausta yksittäisistä sanoista tai teoista osana muuten onnistunutta hoitoa. Kyseessä on laajempi kokonaisuus monella tavalla epäonnistuneita sanoja ja tekoja.

Maailman terveysjärjestö WHO vaati jo vuonna 2014 lausunnossaan lisää tutkimusta, toimintaa ja keskustelua synnytysväkivallasta, jotta kaikille synnyttäjille voitaisiin varmistaa kunnioittava synnytyksen hoito (WHO, 2015). Synnytysväkivallan torjumisessa keskeisessä roolissa on ilmiön tunnistaminen ja näkyväksi tekeminen. Kansainvälisissä tutkimuksissa on lähinnä käyty teoreettista keskustelua aiheesta, mutta on tarpeen tuottaa myös sellaista tietoa, joka mahdollistaa synnytysväkivallan käsitteen tarkemman määrittelemisen (Morales ym., 2018). Määrittelemisen tueksi tarvitaan tietoa synnyttäjien käsityksistä ja kokemuksista synnytysväkivallasta. On tärkeää selvittää, mistä synnytysväkivaltakokemukset syntyvät ja miksi tapahtumia kuvataan väkivaltana.  Vastauksena tähän tarpeeseen Tampereen yliopiston terveystieteen yksikössä valmistuu tulevana syksynä hoitotieteen alan pro gradu –tutkielma, joka keskittyy Suomessa synnyttäneiden kertomuksiin kokemastaan synnytysväkivallasta.

Lähteet:

Annborn, A. & Finnbogadóttir, H. (2022). Obstetric violence a qualitative interview study. Midwifery 105.

Ayres-de-Campos, D., Louwen, F., Vivilaki, V., Benedetto, C., Modi, N., Wielgos, M., Pop Tudose, M., Timonen, S., Reyns, M., Yli, B., Stenback, P., Nunes, I., Yurtsal, B., Vayssière, C., Roth, G., Jonsson, M., Bakker, P. Loprione, E., Verlohren, S. & Jacobsson B. (2024). European Association of Perinatal Medicine (EAPM), European Board and College of Obstetricians and Gynaecologists (EBCOG), European Midwives Association (EMA). Joint position statement: Substandard and disrespectful care in labour – because words matter. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. 296:205-207.

Bradfield, Z., Kelly. M., Hauck, Y. & Duggan, R. (2019). Midwives “with woman” in the private obstetric model: where divergent philosophies meet. Women and Birth 32(2), 157-167.

Bohren, M., Mehtrash, H., Fawole, B., Maung, T., Dioulde Balde, M., Maya, E., Soe Thwin, S., Aderoba, A., Vogel, P., Irinyenikan, A., Adeyanju, Al, Oo Mon, N., Adu-Bonsaffoh, K., Landoulsi, S., Guure, C., Adanu, R., Alpha Diallo, B., Gülmezoglu, M., Soumah, A., Oumar Sall, A. & Tunçalp, Ö. (2019). How women are treated during facility-based childbirth in four countries: a cross-sectional study with labour observations and community-based surveys. The Lancet. 394(10210):1750-63.

Chadwick, R. (2017). Ambiguous subjects: Obstetric violence, assemblage and South African birth narratives. Feminism & Psychology. 27(4), 489-509.

Cohen Shabot, S. (2016). Making loud bodies “feminine”: a feminist-phenomenological analysis of obstetric violence. Human Studies 39(2), 231-247.

Morales, X., Chaves, L. & Delgado, C. (2018). Neither medicine nor health care staff members are violent by nature: Obstetric violence from an interacionist perspective. Qualitative Health Research. 28(8), 1308-1319.

Namujju, J., Muhindo, R., Mselle, L.T., Waiswa, P., Nankumbi, J. & Muwanguzi, P. (2018). Childbirth experiences and their derived meaning: a qualitative study among postnatal mothers in Mbale regional referral hospital, Uganda. Reproductive Health 15, 183.

Pang M., Leung, T., Lau, T. & Hang Chung, T. (2008). Impact of first childbirth on changes in women’s preference for mode of delivery: follow-up of a longitudinal observational study. Birth. 35(2):121-8.

Pazandeh, F., Moridi, M. & Safari, K. (2023). Labouring women’s perspectives on mistreatment during childbirth: a qualitative study. Nursing Ethics 30(4), 513-525.

Pickles, C. (2024). ‘Everything is Obstetric Violence now.’: Identifying the violence in ‘obstetric violence’ to strengthen socio-legal reform efforts. Oxford Journal of Legal Studies. 2024(20): 1-29.

Simonovic, D. (2019). A human rights-based approach to mistreatment and violence against women in reproductive health services with a focus on childbirth and obstetric violence. Note by the Secretary-General. United Nations.

Smaradanche, A., Kim, T., Bohr, Y. & Tamim, H. (2016). Predictors of a negative labour and birth experience based on a national survey of Canadian women. Pregnancy & Childbirth. 16(1):114-114.

Vihreäsalo, K. (2022). Häpeä, objektivointi ja vastarinta synnytysväkivaltatarinoissa. Sukupuolentutkimus 35(2022): 1, 4-20.

WHO (2015). The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth. WHO statement. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134588/WHO_RHR_14.23_eng.pdf

Yeo, J. & Chun, N. (2013). Influence of childbirth experience and postpartum depression on quality of life in women after birth. Journal of Korean Academy of Nursing. 43(1):9-11